理赔常识要具备

理赔常识要具备

作者：王丽瑛

来源：《大众理财顾问》2008年第12期

重疾险相对于其他健康险种，出险时往往关系到投保人的生命安危，而且给付的理赔金相对都比较高，对生大病的投保人及时治疗至关重要。因此，对于投保人来说，是否能顺利理赔是他们最为关注的环节。除了不清楚免责、未如实告知、代签名、材料不齐全等不会顺利获得理赔外，还有哪些情况可能遭拒呢?

注意合理拒赔

很多人或是亲身经历、或是耳闻目睹过被保险公司拒赔的遭遇，有人会对此愤愤不平，认为保险公司“太黑”。殊不知，在目前的案例中，大多数是属于合理拒赔的范围内。

免除责任要看清

每一种保险都会设定一定的免除责任，重疾险也不例外。2007年8月1日起实行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定，重疾险有除外责任，其中包括投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；被保险人服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；战争、军事冲突、或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。消费者在投保重疾险前一定仔细了解这些免除责任，以免发生缴纳了不菲的保费，却得不到相应保障的后果。

没有如实告知

购买保险时一定要履行如实告知的义务，尤其是购买重疾险时，这一点尤为重要。投保人要记得把自己的病史尽量告知清楚，千万不要抱着侥幸心理带病投保。因为保险公司都有专门的核赔部门，如果在医院了解到投保人有相关病史，保险公司不会承担赔偿责任。

的著名影星梅艳芳为免母亲日后失去依靠，在2002年买了一份保额高达1000万港元的保险。而此时梅艳芳已得知自己子宫颈长出肿瘤，但是顾虑自己的巨星身份，先前一直未将

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病情公开，治病也在高度保密的情况下进行，因为怕患癌的秘密泄露而没有在保单上如实申报病情。2003年，梅艳芳去世后，便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。

观察期内罹患重疾

保险公司提供重大疾病保障，通常会有一个观察期，在观察期内，多数只会返还所缴保费，但并不承担赔偿责任。一般情况下，观察期为3个月～1年。观察期一般是在被保险人首次投保时，从合同生效日算起，一般只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度不再有观察期。

30岁的王先生，2007年底投保了10万元保额的一款终身重疾险，缴费20年，年缴保费7000多元。2008年3月份，王先生因患胆结石住院做了手术。可当手术过后，王先生在向保险公司问询有关赔付事宜时，却被告知因为投保还不满180天，保险公司只能返还7000多元的保费，并且合同随之终止。

他人代签名

根据《保险法》的规定，投保人在购买保险时，条款中所涉及的问题必须如实告知，所以保单以及附加条款一定要投保人本人亲自签名。同时，以死亡为给付保险金条件的合同，也必须经过被保险人的书面同意并认可保险金额，否则就是无效保单。由于很多投保人不清楚被保险人应亲笔签名的要求，业务员如果疏于提醒，就会造成代签名保单的出现，而这往往就会造成拒赔的后果。

刘小姐是外企员工，于2006年投保了一份保额为20万元的重疾险。由于当时刘小姐在国外出差无法回来，就让丈夫替她在保单上签了字。2008年年初，刘小姐被确诊患上了白血病，当她向保险公司索赔时，被保险公司以“他人代签名”的理由予以拒赔。

材料不齐全

保险公司对于重疾险的理赔，很大程度上依靠申请人提供的相关证明材料。一般情况下，需要申请人提供的材料包括保单、理赔申请书、被保险人的身份证明、出院小结、诊断证明、法医学鉴定书等。如果这些材料不全，或者材料存在瑕疵，保险公司就无法对保险事故进行判断，必然会对顺利理赔造成影响，甚至导致拒赔的后果。

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准备理赔材料

要想顺利理赔，投保人首先要避免出现合理拒赔的现象，同时，出险后要注意理赔程序，准备好相关材料。

重疾险理赔时，首先需要医院确诊。保险专家说，确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊。在求诊过程中，医院会对被保险人的身体状况进行诊断，得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。需要注意的是，重大疾病应由符合资质的医院进行确诊。若有特殊原因，需及时通知保险公司，并得到保险公司的同意，以保证赔付工作更快地完成。

重疾险理赔涉及到的材料比较多，一般来说，包括保单、理赔申请书和被保险人的身份证明。而出院小结、诊断证明则需要指定医院提供，如果投保人是自行办理出院时，就需要保存好医院所给的每一张纸。如果仅有出院小结，则需凭住院人身份证原件在该院病案室复印病历。如果投保人涉及到重疾中的器官功能丧失，则需在患病180天后到失能鉴定所鉴定，拿到失能鉴定书才能申请理赔。

通常情况下，案件清晰、材料齐全的小额案件会在10日内结案，其他类型案件也会在30个工作日内结案。有一些保险公司理赔速度比较快，如华泰人寿保险公司理赔时效为2.7天，10日内(自然日)结案率能够达到97％。之后，保险公司也会及时将处理结果告知投保人。