孙氏a2型主动脉夹层的细化分型及其应用

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临床研究•主动脉夹层

孙氏A2型主动脉夹层的细化分型及其应用

张亚飞张力崔聪高夏肖长波张向辉武刚孙科雄陈玉新王平凡

基金项目：河南省医学科技公关计划(201602297);河南省医学科技公关计划(2018020551)作者单位:450000河南省郑州市,河南省胸科医院心血管外科通信作者：王平凡，E-mail: 149299090@qq.com

【摘要】目的探讨孙氏A2型主动脉夹层的细化分型及其应用，观察并分析疗效。方法选择2013年 1月至2018年9月我院经外科治疗的孙氏A2型主动脉夹层患者408例，根据主动脉窦、冠状动脉开口受累 程度及主动脉瓣膜交界剥离程度再细化分为三种类型，其中轻型180例、中型188例、重型40例。主动脉根 部手术方式根据窦部受累情况选择以保留主动脉瓣的根部重建术为主的手术方式。主动脉弓部根据病情 采用半弓置换、全弓置换及支架象鼻术。观察病死率、严重并发症发生率、保留自体主动脉瓣膜比例及随访 期间主动脉根部再次干预情况。结果住院病死率5.4%，并发症发生率21.3%。三组保留自体主动脉瓣膜 比例分别为100.0%、88.3%、62.5%，差异有统计学意义(/><0.05)。随访6个月至6年，重型组有2例于术后6 个月及2年出现重度主动脉瓣关闭不全，再次行主动脉瓣置换治愈；有12例(3.3%)出现中度主动脉瓣关闭 不全，无临床症状；余患者无中量及以上主动脉瓣关闭不全及再次主动脉根部干预。结论对孙氏A2型主 动脉夹层进一步细化分型更有助于临床医师制定手术策略，个体化采用以保留主动脉瓣的根部重建术为主 的手术方式是可行的。

【关键词】主动脉夹层；细化分型；临床应用

doi ： 10.3969/j.issn.l672-5301.2019.11.002中图分类号R654.2文献标识码B

文章编号1672-5301(2019)11-0966-05

Refined classification of type A2 aortic dissection and its application

ZHANG Ya-fei，ZHANG Li，CUI Cong，GAO Xia，XIAO Chang-bo, ZHANG Xiang-hui，WU Gang, SUN Ke- xiong, CHEN Yu-xint WANG Ping-fan. Department of Cardiovascular Surgery, Henan Chest Hospital, Zhengzhou 450000，China

Corresponding author： WANG Ping-fan, E-mail： 149299090@qq.com

【Fund program】 Henan Medical Science and Technology Public Relations Plan (201602297) ; Henan Medical Science and Technology Public Relations Plan(2018020551)

【Abstract】 Objective To explore the finer classification of Sun's type A2 aortic dissection and its application and analyze the curative effect. Methods 408 patients with Sun's type A2 aortic dissection treated surgically in our hospital from January 2013 to September 2018 were selected and further divided into three types according to the degree of involvement of aortic sinus and coronary ostium and the sunken extent of aortic valve junction. Among them, there were 180 cases in mild group，188 cases in medium group and 40 cases in severe group. Aortic root reconstruction with aortic root repair was performed. The perioperative mortality, the incidence of complications, the proportion of native aortic valves preserved and the reintervention of aortic root during follow­up were observed. Results The perioperative mortality rate was 5.4% and the complication rate was 21.3%. The percentage of autologous aortic valves preserved in the three groups was 100.0%, 88.3% and 62.5%, respectively, with significant difference(P<0.05). During the follow-up period of 6 months to 6 years, 2 patients in the severe group showed severe aortic valve insufficiency 6 months and 2 years after surgery and were cured by aortic valve replacement again； 12 patients (3.3%) showed moderate aortic valve insufficiency without clinical symptoms. During the follow-up period, the remains had no moderate or severe aortic valve insufficiency or re-intervention of aortic root. Conclusion It is helpful for clinicians to further refine the classification of type A2 dissection. Individualized operation based on aortic valve-sparing operation is feasible.

【Keywords】 Aortic dissection; Refined classification ； Clinical application

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孙立忠及团队在Stanford分型的基础上提出的 窄;2个交界剥离致中重度主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层细化分型（亦称孙氏分型）对于临床医 1.2手术方法手术采用静吸复合全身麻醉，气管 师制定个体化治疗方案、确定手术时机及手术方 插管，监测左桡动脉血压，置入经食管超声探头，应 式、判断手术预后具有重要指导意义对于急性

用脑氧饱和度监测（nearinfrared spectropy，NIRS)。 A型主动脉夹层导致的主动脉瓣关闭不全，瓣膜自 正中开胸，充分游离主动脉弓部三分支血管。肝素 身结构正常，应尽可能行保留主动脉瓣的主动脉根 化后，选择右腋动脉或无名动脉插动脉供血管，右 部替换术。主动脉根部修复和主动脉根部置换是 心房插腔房二级管建立心肺转流。术前有下肢灌

急性A型主动脉夹层修复的合适手术选择，具有良 注不良患者采用8 mm人工血管与股动脉端侧吻合 好的短期和长期结果[31。A2型主动脉夹层涵盖范 后于人工血管插动脉供血管进行灌注。合并需要 围广，为达到术前精确诊断，我们在孙氏分型的基

同期处理的心内病变者采用上下腔静脉插管。经 础上将A2型主动脉夹层根据主动脉根部受累程度 右上肺静脉插左心引流管，心肌保护采用间断经左 再进一步细化分型，采用以保留主动脉瓣的根部重 右冠状动脉开口顺行灌注和经冠状静脉窦逆行灌 建术为主的手术方式，疗效满意,现报道如下。注高钾冷氧合血停搏液。在中深低温停循环下完 1资料与方法

成手术，降温过程先处理心内病变。鼻咽温降至 1.1临床资料选择2013年1月至2018年9月我 20 °C~22 °C，下半身停循环并行选择性脑灌注，处 院经外科治疗的孙氏A2型主动脉夹层患者。纳入 理弓部病变。脑保护方式:采用右腋动脉或无名动 标准:术前均经病历采集、超声心动图、心脏大血管 脉插管单侧顺行脑灌注;左侧脑氧饱和度监测低于 CT血管造影（CT angiography, CTA)及实验室检 50%及左侧颈总动脉回血少者，加用带尿管的动脉 查，根据孙氏细化分型，明确诊断后接受外科手术 灌注管插入左颈总动脉行双侧顺行脑灌注；对于年 的孙氏A2型主动脉夹层患者。排除标准：持续昏 龄>70岁，头臂血管无法阻断及动脉粥样硬化明显 迷、严重腹腔脏器灌注不良综合征者；患者及家属 者，采用上腔静脉逆行灌注。根据弓部病变选择半 拒绝接受外科手术者。共入选408例患者，其中男 弓置换、孙氏手术、改良支架象鼻术、三分支型主动 性271例、女性137例；年龄20~72岁，平均(49.15± 脉弓腔内覆膜支架。主动脉远端开放吻合完成后 27.54)岁；其中急性A型主动脉夹层（发病至手术 恢复全身循环并复温$

时矣14 d)265例，慢性A型主动脉夹层143例。见 主动脉根部处理方式：对于窦管交界受累轻的 表1。

患者，行升主动脉置换。对于窦管交界薄弱、窦管 分组标准:根据主动脉根部受累程度进一步分 交界部分剥离造成主动脉瓣轻度关闭不全及冠状 为二•组：轻型：无冠卖受累<1/2,右冠窦受累<1/3; 动脉受累Neri A型的患者，在窦管交界处褥式缝合 冠状动脉开口未累及或Neri A型；1~2个瓣膜交界 悬吊瓣膜交界、采用内外衬带状毡垫片用4-0聚丙 轻度剥离，无脱垂。中型：无冠窦大部分或全部受 烯线连续缝合行“三明治法”窦部成形。窦部完全 累及，右冠窦及左冠窦累及上1/2;冠状动脉受累

剥离，主动脉瓣轻中度关闭不全者，1个主动脉窦 Neri B型；右无交界剥离致轻中度主动脉瓣关闭不 (通常是无冠窦）或2个主动脉窦（多是无冠窦和右 全。重型：无冠窦全部受累、右冠窦、左冠窦累及上 冠窦）受累采用改良David术（保留主动脉瓣的主 1/2;冠状动脉开口累及长度5〜10 mm(Neri B或

动脉根部替换术）：应用人工血管片重建受累的主 Neri C)及术前冠状动脉CTA发现冠状动脉严重狭

动脉窦，未受夹层累及的部分采用毡片或人工血管

表1

三组患者术前一般情况[k

,例数及百分率(％)]

男性年龄急性高血压马方综合征

主动脉瓣 冠状动脉受累情况

组别例数(岁）

主动咏夹层(例）关闭不全(Neri A/B/C)(例）

翻180130(72.2)47.23土 25.56128(71.1)125(69.4)02.51±1.85103/0/0中型188118(62.8)48.35±18.76115(61.2)126(67.0)34.25±1.1473/115/0重型40

23(57.5)50.23±22.5822(55.0)25(62.5)26.76±1.8313/22/5/々值

5.2690.3285.9210.7847.154140.847146.997P值

0.072

0.721

0.052

0.676

0.028

0.001

0.001

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片加固缝合；三个窦受累严重，采用David I术。 窦部受累严重，主动脉瓣中重度关闭不全，采用

Bentall术（带瓣人工血管替代升主动脉根部和主动 脉瓣膜，并移植左右冠状动脉），冠状动脉吻合口张

力过大、冠状动脉受累Neri B型患者采用改良Ca-

min];心肌阻断时间分别为[(96.25±31.46)min比

(106.34±25.24)min 比（113.53±38.35)min]，差异有 统计学意义(P<〇.〇5)。三组深低温停循环时间为 [(11.±2.84)min 比（12.24±3_25)min 比（11.56土 3.24)min]，比较未见统计学差异（P>0.05)。见 表3。

表3

三组临床结果(ito)

心肌阻断时间

(min)96.25±31.46113.53±38.35106.34±25.24

11.5650.001

brol法重建冠状动脉：受累的冠状动脉开口至主干 近端切开，与一段8 mm人工血管吻合，另一端吻合 于升主动脉。冠状动脉受累Neri C型及冠状动脉 严重狭窄者闭合冠状动脉近端，常规应用大隐静脉 行冠状动脉旁路移植。将自体主动脉外膜包裹主 动脉根部吻合口并与右心耳建立分流。

1.3随访方法术后经门诊和电话随访，术后1、3、 6、12个月及术后每年随访，行主动脉CTA、交替胸 部CT平扫及经胸超声心动图检查，了解窦部及主 动脉瓣情况。随访截至2019年3月。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0对数据进行统计 学分析。计量资料采用表示，三组均数的比较 采用单因素方差分析。计数资料采用百分率表示， 率的比较采用列联表;^检验或检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组手术方式比较轻型180例，行升主动脉 置换28例，窦部成形152例，同期行冠状动脉旁路 移植术3例。中型188例，行升主动脉置换3例，窦 部成形13例，David及改良David术150例，Bentall 术7例，改良Cabrol术15例，同期行冠状动脉旁路 移植术5例。重型40例，行David及改良David术 25例，Bentall术4例，改良Cabrol术11例，同期行冠 状动脉旁路移植术2例。保留自体主动脉瓣膜371 例（90.9 %),其中轻型180例（100.0%)，中型166例 (88.3%)，重型25例（62.5%)，三组差异有统计学意 义(P<0.05)。三组在弓部手术方式方面的比较未 见统计学差异(P>〇.〇5)。见表2。

2.2临床结果三组体外循环时间为[(183.52土 42.56)min 比（196.54±61.63)min 比（208.23±34.53)

组别例数

180

体外循环时间

(min)183.52±42.56208.23±34.53196.54±61.63

17.1900.001

深低温停循环时1 日J(min)

11.±2.8412.24±3.2511.56±3.240.9600.384

中型重型^'值户值

18840

住院病死率5.4%，其中低心排5例、呼吸衰竭9 例、脑出血2例、多脏器衰竭5例。并发症发生率 21.3%，急性肾功能不全发生率11.5%，低氧血症发 生率8.6%,脑梗塞、谵妄、偏瘫及截瘫等神经系统 并发症发生率3.7%。

2.3随访结果生存患者随访6个月至6年，重型 组有2例改良David术于术后6个月及2年出现重 度主动脉瓣关闭不全，再次行主动脉瓣置换治愈； 有12例(3.27%)出现中度主动脉瓣关闭不全，主动 脉瓣关闭不全（4.62±1.35)cm2,左心室舒张末期内 径(45.21±3.28)mm,其中中型组9例、重型组3例， 无临床症状，随访中；余患者无中量及以上主动脉 瓣关闭不全及再次主动脉根部干预。3讨论

孙立忠等根据主动脉根部病变情况，将Stan-

fordA型主动脉夹层分为A1、A2、A3型。①A1型： 主动脉窦部正常型，窦管交界和其近端正常或仅有 一个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不 全。主要选择以升主动脉置换为主的手术方式。

表2

升主动脉 置换

283058.7430.001

三组手术方式比较(例)

Bentall 术

074--

删麵中型重型

Z2值P值

例数

18018840

窦部成形

152130--

David I术及

改良

Cabrol 术

01511-

改良David术

015025--

同期CABG

3521.3940.498

全弓置换/ 半弓置换

1/16179/939/13.8660.145

支架象鼻术

162178372.80.235

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②A2型:主动脉窦部轻度受累型，主动脉窦部直径< —端吻合于升主动脉，这与同行方法一致[|3“5]。A2 35 mm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部 重型主动脉窦剥离严重、主动脉瓣中重度关闭不 分剥离或全部撕脱，有1或2个主动脉瓣交界撕脱 全，主动脉根部修复率低，远期仍有残留主动脉瓣 导致轻中度主动脉瓣关闭不全。③A3型：主动脉 关闭不全及再次根部手术可能，故按照A3型主动 窦部重度受累型，窦部直径>50 mm或35~50 mm但 脉夹层行瓣膜替换手术可接受。对于冠状动脉开 窦管交界结构因内膜撕裂而破坏，有严重主动脉瓣 口受累Neri C者、冠状动脉开口撕脱离断者缝闭近 关闭不全〜]。我们将A3型又细分为两种类型，病 端冠状动脉开口，应用大隐静脉行冠状动脉旁路移 因学为退行性变、结缔组织病，根部本身重度病变 植术。本组保留自体主动脉瓣膜比例90.93%，且 合并急性夹层剥离造成窦部重度受累者仍归入A3 随着窦部病变严重程度增加，保留主动脉瓣比例下 型，在手术方式上主要选择Bentall术;对于病因非 降，冠状动脉需要同期处理的比例升高。随访期间 结缔组织病，窦部本身结构正常或大致正常，窦部 再次再次主动脉根部干预比例0.49%,免于中量及 直径<40 _

，急性夹层剥离导致的根部重度受累

以上主动脉瓣关闭不全及再次主动脉根部干预比 者归入A2型。将A2型再根据主动脉根部病变的 例97.06%。这与国内外其他研究者一致[1W71。当 严重程度细分为轻、中、重型,个体化选择以保留主 然，对于瓣膜结构及功能存在明显异常而主动脉窦 动脉瓣的根部重建术为主的手术方式。

部无法有效修复者，则建议行主动脉瓣根部替 A2型主动脉夹层应根据其主动脉窦部受累的 换术。

程度、主动脉瓣反流量大小和外科医师的技术水平 对孙氏细化分型的再认识及对孙氏A2型主动 选择不同的手术方式。如果窦部病变较轻，主动脉 脉夹层的进一步细化分型有助于临床医师制定手 瓣少量反流可以行升主动脉置换、主动脉瓣交界悬 术策略及判断预后。改良David技术利用了“三明 吊术、“三明治法”窦部成形。如果窦部病变偏重， 治法”、David手术的窦部成形技术和改良Cabrol手 主动脉瓣有轻中量反流，外科医师有丰富的手术经 术的冠状动脉吻合技术，可以保留A2型主动脉夹 验，可以行部分主动脉窦部替换、主动脉瓣成形术 层患者的主动脉瓣；8 mm人工血管连接冠状动脉 及David手术。如果主动脉瓣有中到大量反流，医 近端，无需应用动脉或静脉移植物行搭桥（若右冠 师的经验有限，手术应采用Bentall术[M]。A2型主 远端无明显狭窄）；效果满意，无需终生抗凝治疗，

动脉夹层的治疗较复杂，操作难度大，对外科医师的 无需担心冠状动脉口形成假性动脉瘤。对孙氏A2 技术要求高，绝大多数病例可以保留自身主动脉瓣， 型主动脉夹层个体化采用以保留主动脉瓣的根部 术后无需服用抗凝药，无抗凝相关并发症的发生，患 重建术为主的手术方式是可行的，近中期疗效满 者的生活质量明显提高。如果病例选择不合理，有 意，长期效果仍需进一步随访观察。因主动脉根部和瓣膜的病变而二次手术的可能[9^。

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(收稿日期:2019-08-19)

读者•作者•编者

2019年首届全国心血管疾病围术期康复研讨会会议通知

近年来，随着手术方式的改进，心血管手术治疗效果取得了较大提升，心脏康复的理念在我国逐渐兴起。探寻心血管疾 病术后的康复新理念，打破传统“卧床静养”的思想，在保障手术效果的同时，通过寻找科学、有效的运动处方，改善心血管 疾病对患者心理、生理的影响，使患者获得术后最好的治疗效益，保障生存和生活质量是一种新的发展趋势。

由《中国心血管病研究》杂志主办、首都医科大学附属北京天坛医院承办的继续医学教育项目《2019年首届全国心血管 疾病围术期康复研讨会》将于2019年12月14〜15日在北京举办。大会将邀请我国心脏康复等相关领域的领跑者、创新者和 知名专家莅临讲学与培训。欢迎从事相关专业的医技工作者及科研人员参加。参会学员可获得省级学分2分。

会议主要研讨与培训内容有:⑴心脏外科术后的心脏康复流程详解;(2)TAVI术后的心脏康复管理;⑶心脏手术围手术 期如何制定心理、饮食与营养处方;⑷急性心肌梗死PCI术后的康复规范；(5)冠状动脉搭桥术后的康复与H2H(Hospital to

Home) ;(6)瓣膜病患者术后的标准化康复流程;(7)急性心肌梗死PCI术后心脏康复病例分享;(8)6分钟步行试验在换瓣术后 及搭桥术后心脏康复中的操作规范:(9)围手术期心力衰竭患者的心脏评估与康复;〇〇急性心肌梗死PCI术后在体外反搏的 应用与安全监控策略;0D运动心排量技术在冠心病PCI术后心脏康复的应用;03心肺\\心排三合一对心血管危重症外科术前 风险评估的意义;财心脏移植受者术后的康复和健康管理;脚围术期植入心脏康复后的流程再造;03心脏重症患者心排量指 导康复专家共识解读；㈤中医在急性期心脏康复中的应用：㈣心肺耐力评定的实操演示：汹体医融合心脏康复与健康服 务业。

会议联系人：曹景颖18810811839