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宁夏医学杂志２００８年１月第３０卷第１期Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎ．２００８，Ｖ０１ ３０，Ｎｏ．１ 文章编号：１００１—５９４９（２００８）Ｏ１—００３４—０２ ・论著・ 慢性心力衰竭致早期肾功能损害的临床研究 穆彬 ，刘晓方 ［摘要】 目的观察慢性心力衰竭（ＣＨＦ）患者早期肾功能损害及与心功能的关系。方法测定２２例心衰Ｄ 期、２５例心衰Ｃ期及２９例心衰Ｂ期患者的血清肌酐（ｃｒ）、尿素氮（ＢＵＮ）、尿微量白蛋白（ＵＭＡ）水平，并与左室 射血分数（ＬＶＥＦ）进行相关分析。结果Ｃｒ、ＢＵＮ正常的心衰Ｃ期病人ＵＭＡ水平较心衰Ｂ期患者明显增高，有显 著性差异（Ｐ＜０．０１）；并与ＬＶＥＦ呈显著负相关（ｒ＝一０．３４，Ｐ＜０．０１）。结论ＣＨＦ患者存在以肾小球滤过功 能受损为特征的早期肾功能异常；ＵＭＡ测定可作为监测ＣＨＦ患者早期肾损害的一个敏感、准确的评价指标，其水 平与心衰程度呈正相关。 【关键词】 心力衰竭；肾功能不全；尿微量白蛋白 ［中图分类号］Ｒ５４１．６ ［文献标识码］Ａ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ＭＵ曰 ，ｅｔ ａ１．（Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ．Ｃｏｌ１．，Ｙｉｎｃｈｕａｎ ７５０００４，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ（ＣＨＦ）ａｎｄ ｎａａｌｙｚｅ ｉｔｓ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｗｉｈｔ ｈｅａｒｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，ｕｒｅａ ｎｉｔｒｏｇｅｎ ａｎｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｍｉｃｒｏｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ ｗｅｒｅ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｉｎ ２２ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｌ１ Ｄ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．ｉｎ ２５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ Ｃ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｉｎ ２９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｌ１ Ｂ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ａｎｄ ｔｈｅｎ ｈｔｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｌｌ ＬＶＥＦ ＷａＳ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ＵＭＡ ｏｆ ｔｈｅ Ｃ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＷａＳ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｈｔａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｈｔｅ Ｂ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｐ＜０．Ｏ１）．Ａｎｄ ｉｔ ｓｈｏｗｓ ｓｉｎｇｉｆｉｃａｎｔ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｈｔ ＬＶＥＦ（ｒ＝一０．３４，Ｐ＜０．０１）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｌ１ ＣＨＦ ｓｈｏｗ ｅａｒｌｙ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｈｉｃｈ ｆｅａｔｕｒｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｆｉｌｔｒａ— ｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ＵＭＡ ｃａｎ ｂｅ ａ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｎａｄ ｐｒｅｃｉｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｒｉｘ ｆｏｒ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｉｍｐａｉｍｒｅｎｔ ｏｆ ｈｔｅ ＣＨＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ＵＭＡ ｓｈｏｗｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｈｔ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｋｉｄｎｅｙｆａｉｌｒｕｅ；Ｕｒｉｎａｒｙ ｍｉｃｒｏｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ 慢性心力衰竭（ＣＨＦ）是指各种原因引起的心室 心肌病１２例。以上３组年龄、性别构成比间比较，无 泵血功能降低而引起的临床综合征，是各种心脏疾 显著性差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 病的终末阶段，不仅表现为心泵功能的减退，还同时 １．２ 检测项目与方法：ＬＶＥＦ、左室舒张末内径 伴有神经内分泌激素分泌和其它器官功能异常，影 （ＬＶＤｄ）、左室短轴缩短率（ＬＶＦＳ），应用美国通用公 响着ＣＨＦ的发展和预后。早期发现及时处理与ＣＨＦ 司ＶＩＶＩＤ７彩色多普勒超声诊断仪按常规方法测取， 过程中伴随的其他脏器损害，对治疗和改善患者的 探头频率为３．５ ＭＨｚ。留取入选对象晨空腹静脉血 心功能及预后有重要价值¨Ｊ。我们通过观察ＣＨＦ患 ２ｍｌ及２４小时全量尿液。Ｃｒ、ＢＵＮ、ＵＭＡ用ＢＡＣＫ— 者血清肌酐（Ｃｒ）、尿素氮（ＢＵＮ）、尿微量白蛋白 ＭＡＥ ＣＸ３型全自动生化分析仪测定，并用同期测定 （ＵＭＡ）水平，并与左室射血分数（ＬＶＥＦ）等进行相关 的尿肌酐（ＵＣｒ）水平矫正ＵＭＡ检测结果。 分析，以了解ＣＨＦ患者早期肾功能损害与心功能的 １．３统计学分析：采用ＳＰＳＳ１１．５软件包进行处理。 关系。 ３组计量资料间比较采用方差分析，结果以Ｐ＜０．０５ １资料与方法 为有显著性。 １．１ 一般资料：收集２００６年６月一２００７年５月本 ２结果 院住院的年龄＜８０岁，平均（５４．２±１８．６）岁，无肾脏 ３组间各项指标的比较见表１。 疾病、高血压病及糖尿病病史，无尿路感染，ＣＨＦ分 ２．１ ＣＨＦ患者ＬＶＤｄ、ＬＶＥＦ、ＬＶＦＳ的检测：心衰Ｂ、 期（ＡＣＣ／ＡＨＡ）Ｂ、Ｃ、Ｄ期的患者共７６例，其中男４２ Ｃ、Ｄ期３组间比较，随着心衰程度加重ＣＨＦ患者的 例，女３４例。冠心病４９例，心瓣膜病１５例，扩张型 ＬＶＤｄ呈增大趋势，ＬＶＥＦ、ＬＶＦＳ呈降低趋势（Ｐ均＜ ［作者单位】１．宁夏医学院，宁夏银川７５０００４ ２．宁夏医学院附属医院，宁夏银川７５０００４ ０．０５）。 ［作者简介】穆彬，男（１９７２一），山东籍，汉族，主治医师，在读硕士， 从事心内科专业。 ２．２ ＣＨＦ患者常规肾功能指标与心功能的关系：３ ［通讯作者］刘晓方 组间比较，随着心衰程度加重ＣＨＦ患者的Ｃｒ、ＢＵＮ 维普资讯 http://www.cqvip.com
２０ｏ８年１月第３０卷第１期Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎ．２００８，Ｖｏｌ ３０，Ｎｏ．１ 呈增高趋势，Ｄ期组较Ｃ期组Ｃｒ、ＢＵＮ有显著性差异 衰Ｄ期组较Ｃ期组，Ｃ期组较Ｂ期组均明显增高（Ｐ （Ｐ＜０．０５），但ｃ期组较Ｂ期组无显著性差异（Ｐ＞ ０．０５）。 均＜０．０１）。应用直线相关分析，ＵＭＡ与ＬＶＥＦ呈显 著负相关（ｒ＝一０．３４，Ｐ＜０．０１）。 ２．３ ＣＨＦ患者ＵＭＡ与心功能的关系：ＵＭＡ水平心 表１ 心衰不同分期组间各项指标比较（牙±ｓ） 注：｝与Ｂ期组比较，Ｐ＜０．０５；＃与ｃ期组比较，Ｐ＜０．０５；Ａ与Ｂ期组比较，Ｐ＞０．０５；▲与ｃ期组比较，Ｐ＜０．０５；＆与Ｂ期组比较，Ｐ＜ ０．０１；＠与ｃ期组比较，Ｐ＜０．０１ ３讨论 ＣＨＦ患者血清Ｃｒ、ＢＵＮ仍保持在正常范围内，但反映 随着社会人口老龄化和心血管病患者生存时间 肾小球滤过功能的ＵＭＡ水平已明显高于Ｂ期的患 的延长，ＣＨＦ的患病率逐渐升高。近年来，由于以血 者，提示存在以肾小球滤过功能受损为特征的早期肾 管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、醛固酮拮抗剂和Ｂ 功能异常。相关分析结果提示，心衰程度越重，ＵＭＡ 受体阻滞剂等为基础的治疗，ＣＨＦ患者死亡率明显 的排出量也越高，两者呈显著正相关。因此，ＵＭＡ测 降低、生存时间明显延长，病情发展到终末期的患者 定可作为监测ＣＨＦ患者早期肾损害的一个敏感、准 也明显增加。早期发现及处理与ＣＨＦ相伴随的其他 确的评价指标，能为临床对ＣＨＦ患者治疗方案的制 脏器损害，是治疗过程中与改善心功能同等重要的措 定提供可靠依据。 施。由于ＣＨＦ患者出现肾功能不全（即心肾综合征） 发生率高、预后差，逐渐引起关注 。肾功能轻度 ［参考文献］ 下降即可导致心血管病风险和死亡率上升，而通过早 ［１］ Ｍａｒｃｅｌｏ Ｅ，Ｏｃｈｉａｉ，Ａｎｔｏｎｉｏ ＣＰ，ｅｔ ａ１．Ｕｒｉｃ ａｃｉｄ ｒｅｎａｌ ｅｘｃｒｅｔｉｏｎ ａｎｄ 期干预肾功能不全可降低患者的死亡率，表明肾功能 ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｉｎ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ，２００５，７：４６８—４７４． 可预测ＣＨＦ患者的预后 。因此治疗ＣＨＦ患者，在 ［２］ ＡＣＣ／ＡＨＡ ２００５ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｕｐｄａｔｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅ— 纠正心衰的同时要积极监测和保护肾功能。 ｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ Ａｄｕｌｔ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５， ＣＨＦ引起肾功能损害的机制，主要是交感神经 ９：１３１８—１３３３． 系统激活引起肾血管持续收缩，肾脏缺氧，肾脏细胞 ［３］ Ｓｈｌｉｐａｋ ＭＧ．Ｐｈａｎｎａｃｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ 凋亡和纤维化以及血管紧张素、醛固酮、去甲肾上腺 Ｉｎｓｕｆｉｆｃｉｅｎｃｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３，１３８：９１７—９２４． 素对肾组织的直接毒性作用 Ｊ。Ｃｒ、ＢＵＮ是临床应 ［４］ Ｓｈｌｉｐａｋ ＭＧ，Ｍａｓｓｉｅ ＢＭ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｒｅｎａｌ Ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００４，１１０：１５１４—１５１７． 用最广泛的肾功能评价指标，但其敏感性较差。首 ［５］Ｔｏｍ Ｄ．Ｊ．Ｓｍｉｌｄｅ，Ｈａｎｓ Ｌ．Ｈｉｌｌｅｇｅ，ＭＳｃ，Ａｄｒｉａａｎ Ａ．Ｖｏｏｒｓ，ｅｔ ａ１． 先，Ｃｒ、ＢＵＮ受年龄、种族和性别的影响，相同Ｃｒ、 Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ Ｒｅｎａｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗｉｔｈ Ｅａｒｌｙ Ｈｅａｒｔ ＢＵＮ水平的年轻男性和老年女性，其肾功能水平是 Ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ Ｍｉｌｄ Ｌｅｆｔ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｒａ Ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ， 完全不同的 。其次，肾脏具有强大的代偿功能，只 ２００４．９４：２４０—２４３． 有当肾功能减退５０％以上时，Ｃｒ、ＢＵＮ才会出现上 ［６］ Ｆｉｎｅ Ｌ，Ｄａｎｄｙｏｐａｄｈａｙ Ｄ，Ｎｏｍａｎ ＪＴ．Ｉｓ ｔｈｅ ｔｈｅｒｅ ａ ｃｏｍｍｏｎ ｍｅｃｈａ— ｎｉｓｍ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｔｈｅｒ ｔｈａｎ 升 ｊ。以其作为评价指标容易误导对ＣＨＦ患者病情 ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ Ｔｏｗａｒｄｓ ｔｈｅ ｕｎｉｆｙｉｎｇ ｔｈｅｍｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ｋｉｄ— 的正确评价以及治疗方案的制定。本组研究显示，随 ｎｅｙ Ｉｎｔ，２０００，５７（ｓｕｐｐ１．７５）：５２２—５２６． 心衰程度加重，ＣＨＦ患者的Ｃｒ、ＢＵＮ虽呈增高趋势， ［７］林善炎．当代肾脏病学［Ｍ］．上海：上海科技教育出版社，２００１． 但Ｃ期组较Ｂ期组差异无统计学意义。说明Ｃ ６２６—６２９． ＢＵＮ不能早期提示肾功能损害。 ［８］朱立华．实验诊断学［Ｍ］．北京：北京医科大学出版社，２００２． ２９８． 白蛋白被认为是肾小球滤过功能的标志性蛋白， ［９］Ｍａｒｅｚｅｗｓｋｉ ＫＴ，Ｋｒａｗｃｚｙｋ Ｗ，Ｒｙｓｚａｒｄ，ｅｔ ａ１．Ｐａｒｔｉｃｕｌｒａ ｆｒａｃｔｉｏｎｓ ｏｆ 分子量６９ ０００ ＫＤ，带负电荷。在正常情况下，由于 ｍｉｃｒｏｐ ｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｈｔ ｓｔａｂｉｌｅ ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ａ 受肾小球滤过膜的电荷选择性屏障的静电排斥作用， ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｍｅｄ ＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０００，６：９３—９５． 绝大部分白蛋白不能通过滤过膜。当尿液中自蛋白 ［１０］Ｐｉｔｔｒｏｗ Ｄ，Ｗｉｔｔｃｈｅｎ ＨＵ，Ｂｒａｍｌａｇｅ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａｎ ｏｖｅｒ－ 含量升高时，标志着滤过膜电荷选择性屏障损伤 ｊ。 ｖｉｅｗｆｏｒ ｄａｉｌｙ Ｐ ｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．ＦｏｒｔｓｃｈｒＭｅｄ Ｏｒｉｇ，２００３，１２１（１）：３９— ４４． ＵＭＡ水平是早期肾损伤的敏感指标，是肾脏内皮功 ［收稿日期］２００７—０７—０３ ［责任编辑］杨自革 能异常的早期表现 。本组研究显示，尽管Ｃ期
