超范围手术审批个人样式

来源：五一七教育网

超级别手术范围审批表（个人）医疗机构名称医疗机构执业许可证姓名住院医师医师级别低年资高年资性别批准机构所在科室主治医师低年资高年资规定开展的手术范围一（）、二（）、三（）、四（）级手术副主任医师低年资高年资拟超级别手术范围开展的手术种类和项目1.医师资格证书复印件提交的材料2.医师执业证书复印件3.学历证书复印件4.进修、培训证书复印件5.专业技术职称复印件6.技术开展情况：市（县）卫生局审核意见年月日

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