生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）：
卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料
等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格
证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。 □9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。 □ □
□ 未发现以上问题
以上情况属实
被监督人： 卫生监督协管员： 监督员证件号： 年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
生活饮用水卫生监督协管巡查意见书
№ 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防 护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、配备水净化设施、设备。 □6、配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质 检测报告书。
□9、必须取得集中式供水卫生许可证。 □ □ □
以上 条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签收：
卫生监督协管员： 监督员证件号：
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
