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建立日期： 年 月 日 建立人：
科别：
姓名 性别 出生日期 年 月 日 出院时间 年 月 日 工作单位： 住院号 住院时间： 年 月 日 籍贯： 联系方式 身高（cm） 血型 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史： 民族： B 否认 体重（kg） kg 血压 mmHg 体重指数 既往用药史： 家族史： 过敏史： 药物不良反应及处置史：
入院诊断： 诊断依据： 出院诊断： 治疗计划： 治疗方案分析： 1. 各项检查： 2. 药物治疗方案： 药物治疗监护要点： 疗效监护 切口愈合情况 实验室及影像学检查 ADR监护 血液 消化系统 其他 2
治 疗 用 药 药品 临床检查情况记录 术后体温 DATE T ℃ DATE T ℃ DATE T ℃ 用法 起止时间 血常规检查： 日期 WBC ×109/L NE ×109/L NE% Hb Plt 3
生化检查： 日期 ALT AST BUN Cr Tp ALB 药 物 治 疗 日 志 2011-12-28 首次病程录 药学监护： 2012-1-3 手术日志 药学监护： 2011-1-4 药学监护： 2012-1-5 药学监护： 4
药学监护： 2012-1-9 药学监护： 2012-1-12 药学监护： 2012-1-15 药学监护： 2012-1-18 药学监护： 5
药 物 治 疗 总 结 临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语
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