急性胰腺炎
1 .急性腹痛为急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的主要症状，位于上腹部,常向背部放
射，呈持续性，可以伴有发热、恶心、呕吐。体征：轻者可有上腹部轻压痛，重者出现腹膜
刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及包块。
2. 常见病因 胆石症、乙醇、高脂血症，其他如壶腹乳头肌功能不良、药物和毒物、外伤、
3. 感染、自身免疫性疾病等。
4. 辅助检查 血清淀粉酶、肝肾功能、血脂测定、血糖、血钙、腹部B超，进一步检查包括
5. 强化CT、磁共振胰胆管成像、超声内镜检查、免疫标志物、胰腺外分泌功能检查等。动态
6. 复查影像学十分必要。
4 .血清淀粉酶高低与病情严重程度不成相关性。
5. 急性胰腺炎临床分型 轻度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎、重度急性胰腺炎。
6. 相关术语 ①影像术语：间质水肿性胰腺炎、坏死性胰腺炎；②其他术语：急性胰周液体
7. 积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿。
8. 病情评估标准 主要有临床Ranson标准和CT分级。
9. 临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。
10. 主要处理原则 动态监测病情变化、脏器功能维护、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用、
11. 营养支持治疗、抗生素的应用、胆源性胰腺炎的内镜治疗、局部并发症的处理、全身并发症
12. 的处理、中医中药及手术治疗。
急性胰腺炎的诊断流程
病历摘要
患者男性，32岁，因上腹部疼痛伴有腹胀1天入院。1天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛伴有
腹胀、恶心、呕吐、少尿，腹痛持续无缓解入急诊科。既往有胆囊结石病史。无药物过敏史。
体格检查：体温38°C,呼吸23次/分，血压100/65mmHg,神志清，巩膜轻度黄染，双肺
呼吸音粗，无干湿啰音。心率98次/分、律齐。腹软、剑突下及右上腹压痛明显，无反跳痛，
Murphy 征（+ ）。
【问题1】患者目前有无生命危险？可能的疾病是什么？
思路1：患者病情评估：患者入院时神志清楚，呼吸及心率略偏快，血压尚稳定，但是患者
发热，腹部查体有明显压痛，应进行急诊留观，并给予吸氧、心电监护、氧饱和度监护、建
立静脉通路等处理。
思路2：患者既往有胆囊结石病史，本次发病以前有暴饮暴食史，腹部查体有阳性体征，考
虑消化系统急症的可能性大，应注意腹部体征及全身一般状况的变化，尽快完成辅助检查。
【问题2】患者应进行哪些辅助检查？
全血细胞计数；肝肾功能，血生化，血尿淀粉酶，血糖、酮体；凝血功能（PT/APTT） +D-
二聚体；急诊床旁腹部超声；腹部（强化）CTo
患者血常规：白细胞14X109/L,中性粒细胞百分比88.4%,血糖10.1mmol/L, ALT 135 U/L,
AST 186U/L, ALB 30g/L,TBIL 42 U mol/L, DBIL 25 U mol/L, BUN 17.3mmol/L,血清淀粉酶 870U/L,
尿淀粉酶 lOOOU/Lo Na+135mmol/L, K+3.1mmol/L, Ca2+1.9mmol/L,其余化验指标正常。
床边B超表现：见胰腺肿大，胰腺内及胰腺周围回声异常，胆囊轻度增大，壁厚毛糙，可见
结石影。CT表现：胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，周围可见少量液体渗出影。
【问题3】该患者的诊断是什么？
根据该患者的病史及化验检查和影像学结果，诊断为急性胰腺炎（胆源性，中度，急性肾损
伤）。
知识点
急性胰腺炎临床分型
L轻度AP （mild acute pancreatitis, MAP）具备AP的临床表现和生物化学改变,不伴有器官
功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复。病死率极低。
2. 中度AP（ moderately severe acutepancreatitis, MSAP）具备AP的临床表现和生物化学改变，
伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在
持续性的器官功能衰竭（48小时内不能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者，要定期监
测各项生命体征并持续评估。
3. 重度AP （severe acute pancreatitis, SAP） 具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有
4. 持续的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰
5. 竭，可累及一个或多个脏器）。SAP病死率较高，如后期合并感染则病死率极高。
【问题4】应该与哪些疾病进行鉴别？
急性胰腺炎诊断与鉴别诊断中具有意义的主要包括血尿淀粉酶，但是疾病的严重程度与淀粉
酶升高的水平并不一致，因此需要进行其他的辅助检查以明确诊断。目前临床主要应用B
超与CT检查甚至强化CT检查对急性胰腺炎进行明确诊断与辅助病情评估。
知识点
急性胰腺炎的鉴别诊断
L急性胆囊炎、胆石症 可有右上腹胀痛，向右胸背及右肩部放射，血尿淀粉酶正常或稍高，
不超过正常值的2倍，伴有寒战、发热及黄疸，B超可鉴别。
2. 胆道蛔虫症 多为儿童及青年。突发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛，向上钻顶样痛，患者
3. 辗转不安，出冷汗，痛后如常人，一般症状较重而体征轻，粪常规可查见虫卵。
4. 胃十二指肠穿孔多有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈刀绞样痛，很快扩散到全腹部,
5. 腹壁呈板状强直，肠鸣音消失，腹透见膈下游离气体可明确诊断。血淀粉酶可以升高，但是
6. 不超过500U/Lo
7. 急性肾绞痛 阵发性腰部肾区绞痛，向腹股间区放射，间隙期有胀痛，常伴血尿。
8. 冠心病、心肌梗死 常有冠心病史。胸前区有压迫感，腹部体征不明显。注意EKG改变（与
9. 以前对比）。
10. 肠梗阻 有腹部手术史或腹壁疝史。有腹部胀痛、呕吐，停止排气排便，高音调肠鸣及气
11. 过水声，腹透见肠腔胀气并有液气平面。血清淀粉酶可以轻度升高，但是不超过500U/Lo
【问题5】下一步应该采取的措施有哪些？
思路L进行密切监护。包括心电、血压、血氧饱和度监测，动态观察腹部体征和肠鸣音改
变，记录24小时尿量和出入量变化，复查实验室指标。
思路2：急性期主要以保守治疗为主，加强对症处理。
1 .禁饮食，因腹胀给予持续胃肠减压。
2. 补液，纠正内环境紊乱。
3. 镇痛 在严密观察病情下，注射哌替嚏50〜lOOmg。不推荐吗啡，因为可导致Oddi括约
4. 肌收缩；也不推荐山莫若碱，因可诱发或加重肠麻痹。
5. 促动力药如生大黄、硫酸镁、乳果糖等，也可用中药皮稍外敷。
6. 保护肠道黏膜屏障 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障：谷参肠胺，2~4粒，每天3
7. 次。
6 .抑制胰腺外分泌和胰酶活性
（1） 生长抑素及类似物：直接抑制胰腺外分泌，奥曲肽：首次剂量推注O.lmg,继以25〜
50ug/h；或施他宁：首次剂量250 Pg,继以250 P g/h维持。
（2） H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应
激性溃疡。
12. 蛋白酶抑制剂 乌司他丁： 10万U稀释静滴，1〜3次/天。
13. 抗生素 轻症非胆源性急性胰腺炎酌情使用抗生素，急性胰腺炎（胆源性，轻型）及急性
14. 胰腺炎（重型）常规使用抗生素。无法用细菌感染解释的发热等表现应考虑真菌感染，在经
15. 验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。给予患者莫西沙星0.4g静脉点滴。
16. 知识点
急性胰腺炎评分
1 .临床Ranson标准 入院时评价指标5项：年龄55岁以上；白细胞16X109/L；血糖〉
11.2mmol/L；血清LDH>350U/L； AST>250U/L。入院后48小时内评价6项：血细胞比容下
降超过10%; BUN升高超过1.79mmol/L；血清钙V2mmol/L；动脉血P02<60mmHg；碱缺
乏大于4mmol/L；估计体液丢失超过6000ml o
2. 标准影像学检查CT平扫（必要时增强）A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局
3. 部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外,
4. 胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺
5. 和脂肪坏死，胰腺脓肿。
患者留院观察处理10小时后仍腹胀、腹痛，并出现神志淡漠、高热、呼吸急促、无尿。查
体：T39.2°C、P120次/分、R30次/分、BP 85/47mmHg、SaO2 92%。皮肤呈斑点状，双肺
呼吸音低，可以闻及较多湿啰音。心率120次/分、律齐，未闻及病理性杂音；腹部膨隆，
腹肌紧张，压痛及反跳痛明显。辅助检查血常规：白细胞24X109/L；血糖19.8mmol/L；血
清 LDH 3200U/L； AST 780U/L,血细胞比容 30%； BUN 21.8mmol/L；血清钙 1.4mmol/L； PO2
62mmHg,碱剩余.7mmol/L； CT增强胰腺实质及周围炎症改变，胰周渗出显著，胰腺实质内
或胰周单个液体积聚。图46-1 >9其强化CT表现。
图46-1患者的强化CT表现
【问题6】如何评估目前病情？
该患者目前为：重症急性胰腺炎，感染性休克，ARDS, Ranson评分39分；CT分级为D级。
［问题7］应采取何种抢救措施？
1. 抗休克 应用早期目标指导的液体复苏能更好地掌握液体复苏的量、程度、速度，适当增
2. 加胶体的补充，避免和减轻因组织低灌注所致的脏器损伤。开始给予该患者平衡液10ml/
(kg - h)静脉输注，去甲肾上腺素微量泵入。
3. 器官功能维护 给予无创机械通气；考虑转入重症监护病房进行血液滤过治疗。
4. 静脉应用胰岛素控制血糖，并维持内环境稳定。
知识点
重症急性胰腺炎的血液滤过
血液滤过治疗的早期应用：己经成为重症患者救治成功的成熟技术之一，有效作用包括：①
对促炎因子有显著的清除作用;②对机体免疫紊乱的调节作用；③对器官有显著的保护作用；
④可以延长重症急性胰腺炎的存活时间。主要应用连续性静脉■静脉血液滤过模式(CVVH)o
该患者转入抢救室开放中心静脉后，经积极液体复苏及应用去甲肾上腺素抗休克、胰岛素控
制高血糖等治疗，血压维持在90/60mmHg,心率115次/分，尿量15m l/h,经ICU会诊后
收入ICU继续治疗。
【问题8】什么时候需请专科会诊？
重症急性胰腺炎一般应收入重症监护病房治疗。胆源性重症急性胰腺炎应请消化科会诊，判
断是否行急诊内镜逆行胰胆管造影和括约肌切开术。
既往手术的指征是胰腺坏死和患者一般情况恶化，随着无菌性和感染性胰腺坏死概念的建立,
无菌坏死的患者不需要手术也可恢复。坏死组织感染是手术的绝对指征。
