护理质量安全管理工作流程

一、护理部安全管理工作流程 （一）护理部质量控制流程

根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准 护理部制定护理质量标准 确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责 护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查 护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍 各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部 护理部对质量检查结果汇总，形成书面材料 护理部计算每月质控达标情况，做好记录 向科室反馈 对于没有达标的项目，护理部实施督促 对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见 对严重的质量安全问题要追究责任 对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实 年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查 对整改情况定期进行效果评价

（二）突发事件护理人员紧急调配流程

紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车） 正常工作时间内立即 报告医务科、护理部 急诊科接到突发事件紧急救援任务 正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班 第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发 立即报告分管院长、院长 急诊值班人员做好院内抢救准备 不能完成 启动相应应急预案 护理部主任组织协调护理急救工作 必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者

调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值护士） 必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长）

（三）护理查房

根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例）

到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施 护士长或责任护士与护理部主任到患者床前 主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见 询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度 查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况 嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室 听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果 对出现的问题责令护士长整改，加强检查 问题较多时，护理部主任一周内要重新选择病例再次检查 四、护理会诊流程 指导解决疑难问题

(四)护理会诊流程

本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊 填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断 及时送护理部和专科护理小组 护理部主任或专科护理组长到现场了解情况

请会诊科室将会诊的护理方案 和措施做好记录并组织实施 根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊 会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施 必要时，再次会诊 及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施

（五）皮肤压疮上报处理流程

对压疮高危患者进行评估，正确填写压疮风险评估表，并制定预防措施

严格交 院外已有压疮的患者请家属签字，做好记录，制定治疗措施，严格交 发生压疮 填写压疮报告单和伤口护理单 将报告单上报护理部 每日记录压疮动态信息 压疮风险评估表科室留存， 护理部主任或护士长到科室检查指导 患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给 所转科室 患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估表伤口护理单交到护理部 必要时，护理会诊 护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进行对照，治疗效果好的累积经验；治疗效果不好，查找原因，进一步改善

（六）难免压疮管理流程

难免压疮 申报条件 难免压疮管理流程 1.基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格翻身。 2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。 3.申报条件：基本条件十并存条件中1项或几项可申报 申报程序 1. 难免压疮预报。（详见难免压疮预报流程） 2. 难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程） 1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组成）完成。 2.指导小组任务： ⑴24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。 ⑵每周至少跟踪监控一次，并记录：① 重点评价措施落实情况与护理效果；② 上级指导意见是否落实。 ⑶随时指导疑难问题。 3.上级评价（由科护长和压疮小组成员完成） （1）接到难免压疮申报表48h内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核评定，节假日由当天值班的2名护长于交期间进行共同会诊与难免性压疮确认。 ① 是否符合申报标准，② 对相关工作给予评价指导提出改进建议。 （2）每月监控两次：阶段性评价工作落实情况提出整改意见 1.由责任护士完成，包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、计划落实、动态评价与改进。 2.每周至少观察评价并记录两次，包括皮肤、病情、危险因素与部位的变化、防范措施的变更与取舍等。 3.每班查看及床边交接皮肤情况，有变化随时做好护理记录。 1.难免压疮预报转归：患者出院,转科,死亡时难免压疮预防护理终止，或患者压疮风险动态评估（Braden）分值＞12分时难免压疮预报解除。难免压疮预防护理终止时完善2份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。 2.难免压疮转归：患者出院,转科,死亡时或患者压疮治愈时难免压疮护理终止，难免压疮护理终止时完善4份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单，压疮（伤口）护理单，压疮报告单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。 3.每月5号前完成2份科室“压疮风险评估登记汇总表和压疮登记汇总表”， 并以电子版形式邮件发送压疮小组（ycxz）。 跟踪监控 科室 动态观察 转归管理 难免压疮预报流程 筛选符合申报对象 1.责任护士对新入院、转科、病情变化、大手术等患者采用压疮风险护理单(Braden) 进行压疮风险评估。 2.筛选对象：Braden评分≤12分的压疮高度危险患者 3.基本条件：⑴强迫体位：如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；⑵医嘱严格翻身。 4.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 1.对符合条件的患者，责任护士填写“难免压疮申报表”，在本班内上报护士 预报难免压疮 长审核确认。 2.24小时内将“难免压疮申报表”电子版以邮件方式发至压疮小组的院内邮箱ycxz，上报护理部与压疮小组审核确认。 3.48小时内将“难免压疮申报表”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。 难免压疮预报审批 护理部与压疮小组收到难免压疮申报表48小时内确认与审批，节假日由当天值班的2名护长于交期间进行共同确认与审批，确认后的“难免压疮申报 表”交护理部及压疮小组各1份。

登记在册 科室与护理部对确认审批的难免压疮预报患者登记在册。

难免压疮申报流程 确立难免压疮申报对象 1.难免压疮预报被审批确认患者 2.发生院内压疮时，难免压疮申报条件（与预报条件相同）成立者 1.责任护士对难免压疮预报患者实施有效可行护理措施，仍发生压疮，即报告病区护长。 申报难免压疮 2.病区护长查看确认后以电话形式立即报科护长、护理部与压疮小组组长。 3.本班内把“压疮风险护理单”、“ 压疮报告单”二表均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（压疮小组）：ycxz 4.科室于24小时内将“ 压疮报告单”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。 难免压疮申报审批 24小时内由压疮小组安排2名以上人员会诊与压疮小组在接收压疮报告单的难免性压疮确认，并拍照留底；压疮报告单节假日交值班护长，由当天值班的2名护长于交期间进行共同会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；确认后的压疮报告单交护理部及压疮小组各1份。 登记在册 科室与护理部对确认审批的难免压疮患者登记在册。

（七）护理不良事件处理流程

出现护理不良事件 立即报告医师及护士长，必要时报告科主任 出现护理不良事件 密切观察病情变化 24小时内上报护理部（紧急情况立即上报） 封存有关物品（医患双方在场，并签字为证）

科室详细记录缺陷发生原因、经过、后果 组织科内护理人员分析、讨论原因（护理部人员参加）

制定整改方案 给予相应处理 患患护工者者理

休满投意 工座诉作谈度 调 质会量 查 检查

相关科室人员反映

（八）护理服务问题收集的渠道与程序

答复患者 护理部汇总、分析 上报有关部门

发生问题的科室持续改进 考核 监督 （九）护理交流程

共同巡视病房，查看输液患者，特别是特殊用药患者输液情况及病房一般管理情况 交代未完成的工作及重点和特殊工作 者 保质保量完成本班工作 为下一班做好物品准备 （书写）护理记录 者提前15分钟到岗，清点急救物品和毒、麻药品及物品等 床头交接危重患者并在危重患者交接记录上签字 （十）药物不良反应质量控制关键流程

药 药

（十一）危重患者质量控制关键流程

发生不良反应，按药物不良反应上报程序上报 按时巡视病房，发现问题及时处理 严格执行用药观察制度，根据病情及药物性质调节滴数，注意观察用药后的反应 注射药现用现配，使用前核实药物的配伍禁忌 严格执行“三查七对”制度及无菌操作原则 各种治疗用药均由两人以上核对 药品分类放置，按照避光、温度等要求，正确保存 根据专科特色，确定急救药品种类，定点统一摆放，班班交接记录，用后及时补充，定期检查，严防过期 品 保管毒、麻药品加锁保管，班班交接，专用登记本记录 品 使用 常用药物确定使用基数、品种，严防积压、存留时间过长现象，定期检查清理变质过期药品

做好用药前告知，尤其是易发生不良反应的药物（如细胞毒化疗药物等）

护理部接诊护士安置患者进入抢救室，根据病情备齐抢救仪器和药品，赢得抢救时间 保持呼吸道通畅，氧气吸入 建立静脉通路，按医嘱及时、准确用药；正确留取标本，及时送检 使用保护性措施，防止坠床、烫伤、冻伤等 遵医嘱留置胃管、尿管等，观察记录引流物的颜色、量、性状 遇有疑难护理问题，请会诊 （十二）围术期质量控制关键流程 密切观察病情，及时向医师汇报，按危重患者护理文书书写规范的要求，认真做好记录（抢救记录在规定时间内据实补记） 做好危重患者床头交并做好记录，签字 正常工作时间外不能完成的操作，及时请值班护士长帮忙 认真检查危重患者护理质量，保证各项护理措施执行及时、正确、有效 认真查看护理记录，至少每日检查一遍并签字 病区护 士长利用早查房时间与患者及家属交流，了解患者所需，满足患者需求 参与疑难病例讨论，认真落实主任及专家确立的护理方案 如为罕见病例，及时组织护理人员学习并掌握 接到科室危重患者抢救报告信息，亲临现场指导 根据夜间值班护士长反馈的信息，亲临危重患者接诊科室业务查房 定期按照危重患者护理质量检查标准危重患者护理质量，督促护理人员及病区护士长树立危重患者质量意识，不断提高危重患者护理质量 术中 术 前完成术前检查 心理护理 送手术通知单 皮肤准备 胃肠道准备 备药敏试验 病情观察 术前准备 术后用物准备 血、尿、便、出凝血时间及心、肝、肺、肾功能检查 做好心理疏导，减轻术前恐惧、焦虑、紧张的心理 以便手术室做好充分准备 清洁皮肤，术前剪指甲、洗澡、备皮 术前一日遵医嘱灌肠，术前12小时禁食，4~6小时禁水 双人床边核对后抽交叉血，药敏试验结果填写在体温单上 术前保证良好的睡眠，监测生命体征，注意病情变化 嘱患者取下各种饰物，遵医嘱留置胃管、尿管、给麻醉前用药 备好氧气、吸引器、引流袋、监护仪等抢救用品 严格交接准备 手术室护士接患者，查对床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、及药敏结果。与病房护士交接生命体征、皮肤、管路，签字 无菌操作准备 严格查看无菌包的有效期及无菌指示剂 术中用药，两人核对无误后应用 严格查对准备 打包后，缝合前两人核对纱布、缝针、器械数目 标本送检 手术取下的标本，护士与术者核对无误后送检 后 基础护理 保证基础护理质量，严防泌尿系感染、压疮、肺感染等并发症 预防感染 病情观察 保持正确体位 全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后去枕平卧6小时，四肢手术应抬高患肢，脊柱手术后需卧硬板床 严格交接准备 术后送患者，手术室护士与病房护士共同交接，内容包括生命体征、皮肤、管路、神志，并在交接本上签字，交接本由手术室护士保管 监测生命体征，保持呼吸道通畅，观察伤口渗血渗液情况，观察各种引流管是否通畅，记录引流液的颜色、性状、量，记录出入液量 遵医嘱正确及时用药 保持切口敷料整洁，包扎完好，有渗出时及时更换。保持引流通畅，按要求定期更换引流装置，严防引流液逆流 术 药物治疗 （十三）护理文书书写质量控制关键流程

（十四）输血质量控制关键流程

护理部 每年至少全员培训一次，针对薄弱环节重点讲解，按照《护理文书书写规范》的要求制定加强培 训。每季度抽查终末病历 定期评价整改效果 科护士长 每月检查，做好记录 表格书写质控组 每月检查，将检查结果上报护理部 护理部汇总后下发到各科室，对存在的问题提出整改措施 护士长或质控护士 把好运行病历质量关 每日抽查二、三级护理病历，发现问题及时修正 护理人员 严密观察病情及护理措施实施后的效果 严格按照《护理文书书写规范》要求书写各种护理记录 保护医患双方合法权益，规避医疗风险 每日必须检查危重护理记录并签字 对出院病历全面检查并签字，不合格病历不出科 管 理 环 节 输血技术操作过程中必须严格执行《临床输血技术规范》 护理部将输血技术列入重点技术考核项目中，细化考核标准。人人过关， 每年必考 操 作 环 节 输血的整个过程必须由持证护士完成，助理护士、实习学生不能代替护士取血、核对 严格执行医嘱制度和查对制度。由两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。采血标本单采单送 取血时，与血库人员共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及血试验结果，以及保存血的外观等，无误后双方签字 血液勿剧烈震荡，不可放置过久，不可过凉，以免出现不良反应 输入前核对：由两名医护人员带病历共同带患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，并签名。再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血 严格执行无菌操作规程 输血后核对：再次核对患者姓名、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液种类。医护人员将输血记录单（交叉配血单）贴在病历中，填写《输血安全护理单》，并将血袋送回输血科（血库）至少 加强巡视，根据病情调节滴速

（十五）静脉输液质量控制关键流程

发生输血反应后保留实物，立即报告医师，遵医嘱迅速处理，同时 上报医务科、护理部、血库等相关部门，24小时内上报书面材料 理 病区 护 护

士士 长部 将静脉输液列入重点技术考核项目中，人人过关，每年必考 在平时的抽查中，对考核不及格的护士1周内予以补考 护制定全面、细致的静脉输液考核标准，包括目的、评估、操作流程、知道内容、注意事项、相关知识（输液故障排除、输液反应及护理等） 静脉输液小组负责此项技术操作指导。 每天有计划地抽查静脉输液的某一环节，督促护士严格执行查对制度及操作规程，严格遵守无菌操作原则 针对发现的问题，组织科室人员讨论问题发生的原因，促使每名护士树立静脉输液的质量意识，有效减少或消除安全隐患 强化训练，严格考核 认真学习静脉输液考核标准，能流利叙述考核标准的主要内容，加强练习静脉输液技术，考核成绩不低于95分

（十六）护理新技术报批准入流程

经医院“新技术、新项目立项评审会”讨论通过 上级医院已经实施，本院未开展的项目 本科室核心组讨论同意，护士长及科主任签署意见 填写《新技术、新业务项目申报审批表》 院长办公会审批同意 严格按计划实施 项目负责人对开展情况做好记录，及时总结经验，定期写出书面报告，出现问题及时向护理部报告，护理部定期对新项目进行检查考核 新项目验收后，将项目总结、论文上报护理部，存档备案 护理部及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围

（十七）新护士岗前教育培训流程

培训医院基 本概况、医 院规范、文明用语、行

为犯规范 培训相关法规、医院主要规章制度 培训护理规章制度、职业道德、行为及礼仪规范、与患者交流沟通技巧等 培训常用护理技术操作 培训急救技术、常用抢救仪器的使用 培训电脑操作 组织新护士岗前集中培训 护理部制定新护士岗前培训计划

培训结束，严格考试，合格者方可上岗 上岗后，试用期内，科室轮转进行专业培训 （科室制定培训计划） 试用期满，严格考试考核，合格者方可执业

二、 病区安全护理管理与工作流程 （一）患者入院护理工作流程

通知营养室为患者准备膳食 根据评估情况为患者实施相应护理措施，如患者恐惧，实施心理疏导；患者卧床，实施压疮预防措施等 做护理入院评估及入院宣教 实施治疗处置 建病历，交给主管医师 医师开具医嘱 通知医师 医师询问病史，查体 测体重，将患者送至病房，侧生命体征，介绍科主任、主管医师、护士长及呼叫器的使用 患者入院

护士接诊 执行医嘱

（二）患者转科护理工作流程

（三）患者出院护理工作流程

医师开具出院医嘱 回护办室交代其他有关事宜并在患者转入记录本上共同签字 与转入科室护士一同将患者安置到病房，交代急需处理的事宜，查看皮肤、管路、输液等情况 责任护士携带患者病历、药物，护送患者至转入科室，必要时携带氧气、简易呼吸器，途中确保患者安全、舒适，紧急情况妥善处理 主班护士执行、核对转科医嘱，整理病历，核对收费项目，撤去患者有关的各种卡片，核对药物交给责任护士 开具转科医嘱 通知转入科室，做好接收准备 医师 通知患者家属，交代转科原因

主班护士执行出院医嘱 核对收费

撤去与患者有关的各种卡片 责任护士整理病历 病历送到出院处办理出院手续 责任护士将药物和门诊病历交给患者，详细告知口服药的用法、复诊时间、疾病康复知识等，征求患者意见 协助患者整理物品，送患者至电梯口

整理床单位，终末处理 （四）病区急诊患者护理工作流程 建立静脉通路，清创、止血、包 扎，遵医嘱给药，作好记录，保 留空安瓿

（五）医嘱查对流程

预防并发症，防止烫伤、坠床等意外情况发生 需做手术的患者，立即做术前准备，通知手术室接患者 需做特殊检查者，联系相应科室 保持呼吸道通畅 心电监护 采集标本送检 迅速安置患者进入病房 迅速安置患者进入抢救室 迅速报告医师，做好抢救准备 抢救室有人的情况下，护士迅速将抢救车、心电监护仪推至准备接收新患者的病房 接到急诊电话通知 6小时内据实补记护理记录

医嘱查对总原则：医嘱须经双人查对无误后方可执行 护士长 主班护士 责任护士 每天负责总查对医嘱护士长 主班护士 责任护士 临时新开的医嘱双人核对签名 抢救时医生下达口头医嘱对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄 执行护士复述一遍后方可执行保留安瓿于抢救后核对补开医嘱

（六）口服药查对流程

严格执行“三查七对”：摆药后查；服药前查；服药后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 主班护士每天总查对口服药物一次，及时更正服药卡 上午口服中药由A1班和A2班进行双人核对后进行发放 责任班护士发药前再次核对药物及服药卡 下午口服中药由P班及二值夜班进行双人核对后发放 与患者做好再次核对，如患者提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行 所有治疗单必须执行后再签名，不得提前签名

（七） 输液、注射查对流程

严格执行“三查七对”制度：摆药后查；输液、注射前查；输液、注射后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 每天主班、责任班总查对医嘱后打印执行单 临时新开的输液或注射 A班查对后摆长嘱输液并签名 主班和责任班双人核对医嘱 P班再次查对并摆长嘱输液所用针剂后签名 A1班核对治疗单后摆药，与主班、责任班或A2班双人核对后执行并签名 次日A1班查对后加长嘱补液并在加药栏签名，同时准备长嘱静脉注射、肌肉注射或皮下注射针剂 本科贵重药物如益赛普等需双人核对并在患者病床前与患者核对后加药并执行 责任班进行长嘱输液及注射工作并签名 保留加药安瓿并在执行后再次查对一次 如在疑问应及时检查清楚,核对无误后方可执行 所有需皮试药物在每次使用前均需询问药物过敏史

（八）输血查对流程

执行“三查八对”制度：查血液的有效期、质量及输血装置是否良好；对床号、严格姓名、住院号、血型、交叉配血的结果、血袋标签、血液的种类和数量 两名护士共同核对交叉配血单、患者血型验单、床号、姓名、性别、年龄、住院号 两名护士到病人床边核对无误后进行输血 两名护士共同到患者面前进行抽血 填写“输血安全护理单”再次核对签名 抽血时如有疑问应查对清楚后再执行，注意不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 护士定时巡视患者，观察有无不良反应的发生 护士到血库取血，血袋必须放在铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内 输血完毕再次核对后在输血安全护理单上签名，并将血袋送回输血科 夜间或只有一名护士值班时，应由值班医生协助查对，切忌单人查对操作

（九）用药观察流程

用药后 密切观察不同给药时间、方法对疗效的影响，发现新的配伍禁忌和不良反应及时报告药剂科 应用一般药物定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常立即停止用药并报告医师进行处理，及时采取必要的治疗和抢救措施 应用输液泵好、化疗药时，应建立巡视观察记录，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，确保用药安全 对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，报告医师，作好记录，封存及检验 告诉患者如有不适要立即与医护人员联系 用药时 严格执行三查七对，认真核对配伍禁忌 告知患者药物作用、目的、不良反应及用药注意事项 存在疑问时停止使用，核对无误后（必要时告知医师）方可继续使用 用药前 了解患者病情及有无药物过敏史，告知用药的目的，用药提前或推后不超过30分钟

（十）防跌倒（坠床）工作流程 各科护士长组织科内 护士进行“跌倒（坠床） 的应急预案”演练 使用“跌倒护理单”对患者行风险评估： 1、新收或转科患者均要进行评估； 2、患者病情发生变化、或用药导致跌倒（坠床）的风险增加时需再评估； 3、患者跌倒（坠床）后也需再评估 ﹤24分为轻度危险 =25-44分为中度危险 ≥45分为高度危险

（十一）跌倒（坠床）报告处理工作流程

患者坠床、摔倒

（十二）住院患者健康教育流程 入院宣教 1.介绍医务人员：科主任、护士长、主管医师、责任护士 2.介绍相关规章制度：探视陪护制度、病区管理制度、诊疗查房时间 3.介绍病室环境、作息时间、呼叫器的使用及相关设施的使用、贵重物品的保管及安全注意事项 4.告知禁止吸烟、使用电器、酒精炉等，不得擅自外出 护理部、护理质量管理委员组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施 护士长组织本科室人员分析讨论，再次评估，必要时组织护理查房或请护理会诊 向护士长报告，24h内报告护理部，并填写《护理不良事件报告单》，一周内提交护理部 不需要做处理的患者，根据情况继续观察 严重损伤者。需严密观察，积极治疗，安抚家属 记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果 通知家属 立即赶赴现场，初步评估伤情和病情 立即报告值班医师、科主任、护士长

相关疾病 知识介绍 检查指导

（十三）护理单元质量控制流程

根据护理部制定的质量考核标准定期考核 建立科室质控小组，明确职责，确立质量控制活动时间 根据护理部质控目标 ，结合科室实际情况，确立科室护理质控目标 饮食、休息、药物、功能锻炼、复诊时间、心理护理、咨询电话、专科疾病知识指导（发放健康处方及爱心联系卡） 对患者提出的问题耐心解答，帮助患者树立正确的健康观念，建立良好的健康行为 指导饮食、锻炼、休息及其留置管路的自我护理方法 术前给予心理疏导，讲解术中配合方法，做好术后支持 告知药物的作用、不良反应及注意事项 包括检查项目、目的、标本采集方法、注意事项 讲解有关的疾病保健、防病知识（口头讲解或同一疾病集中讲解） 做好考核记录

对质量检查出现的问题进行总 结分析，制定整改措施，记录 在护理质量持续改进记录本上 及时在科室会议上进行反馈

随机检查，注重改进效果

对整改效果不佳、反复出现的 问题加强监督，必要时上报护 理部，护理部协助整改

统计每月护理目标达标情况 没有达标的项目，分析原因，改进提高 （十四）病房护士长质量监督管理流程

跟班检查，了解护士技术操作质量 技术操作 定期考核，了解护士技术操作水平 加强培训，提高护士技术操作能力 每天早晨参加夜班护士与主任护士的危重患者交接及每日上、下午抽查危重患者护理情况，了解危重患者护理质量 危重患者 询问当班护士对危重患者是否做到“七掌握” 对危重患者进行业务查房，疑难护理问题进行讨论，必要时请会诊 罕见病例组织护理人员业务学习 护士长质量监督管理每日检查危重患者的重症护理记录并签字，及时纠正偏差 每日抽查一般护理记录，发现问题及时指正 护理文书 做好终末病历质量控制，不合格病历不出科 加强学习《护理文书书写规范》，提高护士书写水平 深入病房，听取患者及家属的反映 服务质量 召开工休座谈会，了解患者需求，解决患者反映的问题 定期发放护理满意度调查表 抢救物品严格“五定”管理 抢救质量 定期检查，保证抢救药品质量，保证抢救仪器正常运转 对本科室的急、危重症疾病通过业务学习，掌握护理常规及急救措施；通过应急演练掌握抢救技能及抢救程序 组织学习院内感染管理制度及相关业务知识 消毒隔离 每日有计划的抽查，发现问题及时处理，批评处罚到人 对任何医院感染事件，组织学习、讨论，完善本科室的防范措施 (十五)“危急值”报告处理工作流程

医技科室电话通知病区 接电话护士复核、记录相关内容 记录内容：病人床号、姓名、住院号、检验项目及危急值、接电话报告时间、接电话护士姓名、报告人员姓名、电话。 报告主管或值班医生 护士立即报告相关医生（主管医生、值班医生或科主任）。 被通知医生在“危急值”报告登记本上签字。 医生复核、确认危急值并处理 协助医生进行处理 密切观察病情变化、做好护理 危急值报告登记本 记录、认真。 护理部定期检查、总结危急值报告工作执行情况，提出“危急值”报告持续改进的措施。

（十六）物品损坏报废处理流程

物品、设备损坏 一般物品，发现破损，报告护士长 急救物品或设备，发现破损，及时报告护士长或总值班 护士长及时补充，不能影响科室正常工作 护士长或总值班到相应科室调配，不能影响科室正常工作（必要时报告分管院长） 护士长填写物品报废单，报设备处或总务处 护士长及时报告设备处、总务处，并做好申请维修记录 设备处或总务处查实，在科室固定资产本上写明报废收回并在报废单上签字，收回破损物品 设备处、总务处不能维修 主管院长在报废单上签字 按申领有关规定，申领补充 设备处或总务处报财会处销账

（十七）病区医疗废物无害化处理流程

分类收集处理 感染性医疗废物处理 损伤性医疗废物处理 批量药物性医疗废物处理（少量药物废物可与感染性废物一并收集，标签上注明） 在医疗废物专用包装袋上标明废物产生的科室、日期、重量及种类 检查利器盒有无破损 在医疗废物专用包装袋上标明废物产生的科室、日期、重量及种类 在利器盒上标明废物产生的科室、日期 将废物置于袋内，不可超过包装袋承载重量 损伤性医疗废物用后及时收集盒内 与回收人员履行交接签字手续 将包装袋放于有医疗废物标志大小适宜的桶内 收集感染性废物 （不可混有利器） 包装袋2/3满及时封口，暂存于医疗废物储存间，待收回。如为特殊感染废物及时通知医疗废物回收人员收回，双层包装。丢失或泄露及时报告感染科 发生利器损伤，立即报告感染科，按医务人员利器损伤处理流程规范处理 与回收人员履行交接签字手续 与回收人员履行交接签字手续 （十八）患者发生输血反应处理流程 评估并初步判断 输血10~20ml（约5分钟）后，患者出现不适 立即停止输血，更换输液器和生理盐水 报告值班医师及护士长 溶血反应 一般过敏反应 保持静脉输液通畅；热水袋敷双侧腰部；心理安慰；保留剩余血 密切观察患者病情变化，给予相应处置 确认有效医嘱并执行： ①抗休克；②控制感染；③对症处理 监测：神志、瞳孔、生命体征、液体出入量、腰痛情况、尿色、皮肤、粘膜出血情况 加强巡视，做好抢救记录 保存血袋及剩余血送输血科，并做好登记交接手续。必要时取患者血样一起送输血科 填写《输血反应登记表》上报医务科、护理部 （十九）患者发生输液反应处理流程

在输液过程中出现发冷、寒战、发热，体温高于38℃；恶心、呕吐、头痛、脉速 评估并初步判断 立即更换液体和输液器，保留静脉通路 报告主管医师及护士长 配合医师进行抢救并做好记录 确认有效医嘱并执行： ①抗过敏药物或激素；②降温；③对症处理 监测：①生命体征；②发冷、寒战、发热、恶心、 呕吐、头痛等伴随症状 ①保留剩余液体和输液器；②保持有效静脉通路； ③寒战时保暖；④心理安慰 向医务科、护理部、院内感染控制科报告 共同进行原因分析，追溯工作流程进行工作改进

(二十)转科交接流程

转出科室 转入科室

医生评估患者病情，并将风险及注意事项告知患者及家属，开具转科医嘱，并电话通知转入 科室。 护士根据转科的医嘱，电话再通知转入科室 护士 整理病历、药品、核对收费，撤去患者各 种卡片等。 按要求填写“病人转出登记本” 备转运工具、根据病情备带相应急救物品 及药品 护士携带全部病案护送患者前往转入科室 （二十一）危重病人院内转运流程

在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品 护士应主动迎接，核对患者姓名、姓别、年龄等身份资料，并妥善安置患者 按要求填写“病人转入登记本” 认真评估患者，转出、转入科室护士必须做好六方面的交接。 即：患者治疗情况、患者病历资料、患者生命体征及主要病情、患者使用各种仪器、患者皮肤情况的交接。 转出、转入科室护士分别在“病人转入登记本”、 “病人转出登记本”的相应栏上签名。 相关人员准备 1、与接收科室联系，告知病人情况及是否需特殊隔离，确认转运时间。 2、安排转运人员，确保人员到位，医护同行。

病人准备 仪器准备 1、检查手腕识别带，核对病人身份 。 2、观察生命体征，连接无创血压袖带，测血压。 3、检查气管插管刻度，气囊压力。 4、检查动脉置管处敷料，加压袋压力及“动脉置管”标志是否清晰。 5、检查中心静脉及外周静脉置管，保证药物标志清晰、输注通畅。按医嘱调节好输液速度 6、停止鼻饲一个小时以上，回抽胃内容物 7、检查病人身上各引流管，保持固定通畅 8、评估病人意识，必要时做好约束 1、氧气袋：估计储氧量，检查有无漏气 2、便携式监护仪：检查电量是否充足、运作是否正常 3、末梢血氧监护仪：检查其性能 4、简易呼吸囊：检查各部件是否齐全，进行功能测试 5、注射泵：检查电量。使用血管活性药时必须有清晰标识，日期时间。 6、急救箱：检查箱内物品齐全标志，内有气管插管用物、简易呼吸囊 呼吸面罩，基本急救药物。 1 、打开各项报警并将音量调至最大，调节合适的报警范围 2、有气管插管者充分吸痰，连接简易呼吸囊，观察病人呼吸情况 3、再次检查各管道，保持固定通畅 4、病历、影像学数据齐全，放置于床尾病历架处 5、通知家属将电梯停在指定楼层 6、清除一切影响转运的障碍，如拔除不必要的电源线等 7、填写转运清单 重点观察呼吸、循环及神经系统功能，发现异常及时处理 1、将病人安全过床（有条件者可使用过床板），连接呼吸机及监护仪，监测生命体征，根据生命体征调节监测的间隔时间。 2、检查各管道，保持固定通畅 3、整理病人 1、主管护士：床边交接患者病情、管道、皮肤、用药、特殊治疗。 2、主班护士：清点病历，进行医嘱处理 3、治疗班护士：长期医嘱（补液、推针）、特殊用药 转运前准备 转运途中 到达目的地 双方人员

（二十二）ICU患者交接登记流程 ICU患者转出交接登记流程 本科医生开出转科医嘱 电脑护士通知接收科室做好接 病人的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器 医生通知家属，并做好病人的思想工作 电脑护士处理医嘱 责任护士： 1．核查患者身份：如姓名、性别、年龄等资料 2.检查：病人身上各种导管道、敷料及皮肤，保持病人整洁及各导管通畅 3．整理：病人床单位、用物、药品、病历资料 4．书写：转出小结及转出病人交本 5．准备：平车、床栏、吸氧装置、抢救箱及仪器，确保其安全性能 在医护人员陪同下护送患者至病房，确保患者安全转运 与病房护士共同核查患者身份：如姓名、

性别、年龄等资料，由接收科室护士负 属在《病人转出登记本》上的“贵重

物品”移交处签名确认。 责更换新的腕带，重新填写患者信息。 同时做好患者的病情、皮肤、药物及病

与患者家属做好物品交接，并让其家历的交工作，并在《病人转出登记本》上签名。

ICU患者转入交接登记流程 ICU医师或内科二线会诊

电话通知或医师通知ICU护士接收病人

责任护士准备床单位、仪器、器械、药品、物品、书写文件等

护士及时到病室门口迎接病人，把病人安置好后，与病房护士共同核查患者身份：如姓名、性别、年龄等资料，并为患者更换新的手腕带 与病区护士做好病情、管道、药品、皮肤、病历资料及注意事项的交工作。并在《病人转出登记本》上签名。

与家属解释ICU的探视制度，派发“温馨提示”。与患者家属做好物品交接，并让其家属在《病人转出登记本》上的“贵重物品”移交处签名确认。

（二十三）产科新生儿交接登记流程

产科新生儿入室交接登记流程 新生儿达出院标准，母亲未达出院标准，新生儿科医生开出转科医嘱 1. 新生儿科护士电话通知产科 护士做好接收新生儿的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器。 2.产科护士视病情准备病床。 1. 新生儿科护士电话通知新生儿监护人办理出院手续。

2.产科护士与新生儿监护人 共同到新生儿科接新生儿，与 新生儿科护士共同进行入、出 室交接。 1. 新生儿科护士详细：新生儿出生史、分娩情况、Apgar评分、体重、进食、微量血糖、二便、疫苗接种、听力及疾病筛查、新生儿治疗、用药情况。交接儿童保健本、疫苗接种本。 2.检查：探测肛温，检查新生儿脐部及全身皮肤情况，保持新生儿整洁及皮肤完整。 1.身份确认:新生儿科护士、产科护 士、监护人三方共同确认新生儿手腕 带、胸牌信息：姓名、性别、住院号 等。产科护士重新填写患儿身份手腕 带信息。由监护人确认无误后，当面 为患儿戴上双手腕带，更换新生儿入 室衣物。 双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科《病人入室交接登记本》和新生儿科《病人出室交接登记本》上签名确认。 1.产科护士与新生儿监护人接新生儿回产科行母婴同室 2.产科护士及时完成新生儿首次入室护理记录，并及时通知产科医生查看新生儿并开出医嘱。 3.产科护士为新生儿实施新生儿常规护理。 产科新生儿出室交接登记流程

新生儿因病情需要，产科医生开出转科医嘱

1.产科护士电话通知新生儿护士做 好接收新生儿的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器。 2.新生科护士视病情需要准备病床及特殊物品、药品、仪器。 产科护士根据病情需要使用婴儿车或转运箱与新生儿家长送新生儿到新生儿科与新生儿科护士三方在场交接新生儿。 1.产科护士详细：新生儿出生史、分娩情况、Apgar评分、体重、进食、微量血糖、二便、疫苗接种、听力及疾病筛查、新生儿治疗、用药情况。交接婴儿出生记录、儿童保健本、疫苗接种本等。

1. 新生儿科护士、产科护士、监护人三方 共同确认新生儿手腕带、胸牌信息：姓名、性别、住院号等， 确认无误后， 新生儿科护 士在新生儿足印记录单上盖新生儿左足印， 监护人在足印单上签名、按左拇指印，确认患儿身份。 2.新生儿科护士认真检查新生儿全身皮 肤、脐部情况、体重等。更换新生儿入室 衣物。 双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科《病人出室交接登记本》和新生儿科《病人入室交接登记本》上签名确认。 1. 新生儿科护士按要求填写并为新生儿系上胸牌，手腕带,完成新生儿首次入室护理记录，并及时通知医生开转入医嘱。 2. 新生儿科护士为新生儿实施新生儿常规护理。 （二十四）急诊科患者交接登记流程 急诊科患者与病房交接登记流程 本科医生开入院医嘱 值班护士与病房护士落实床位 值班护士通知接收科室做好接病人的准备，必要时告知备特殊

物品、药品、仪器 值班护士： 1．根据门诊病历、入院卡以及手腕带核查患者身份：如姓名、性别、年龄等 资料，指导患者或家属办理相关的入院手续 2.检查：患者身上各种导管道、敷料及皮肤，保持患者整洁及各导管通畅 3．整理：病人床单位、用物、药品、病历资料 4．书写：入院记录、转出病人交本，并在门诊病历填写病人生命体征 在医护人员陪同下护送患者至病房，确保患者安全转运

与病房护士共同核查患者身份：如姓名、 与患者家属做好 X 光片等的交接， 并 责更换新的腕带，重新填写患者信息。 让其家属在《病人转出登记本》签名 性别、年龄等资料，由接收科室护士负确认。 同时做好患者的病情、皮肤、药物及病 历的交工作，并在《病人转出登记本》上签名。 急诊科患者与手术室交接登记流程 急诊医生开手术医嘱 值班护士与手术室护士落实送 手术时间 值班护士与患者及家属沟通告其急诊手术相关的注意事项 值班护士根据医嘱为患者执行术前↓ 值班护士： 1．根据门诊病历、入院卡、手腕带核查患者身份：如姓名、性别、年龄等资料，指 导家属办理相关的入院手续 2.检查：患者身上各种导管道、敷料及皮肤，保持患者整洁及各导管通畅 3．整理：患者床单位、用物、药品、病历资料 4．书写：入院记录、术前准备单，并在门诊病历填写病人生命体征，必要时填写危重病转运单 在医护人员陪同下护送患者至病房，确保患者安全转运

与手术室护士共同核查患者身份：如姓 与患者家属做好物品交接，并让其家

属在上的 “术前准备单” 处签名确认。 名、性别、年龄等资料，由接收科室护 士负责更换新的腕带，重新填写患者信 息。同时做好患者的病情、皮肤、药物 及病历的交工作，并在“术前准备单”上签名。

急诊科患者与ICU交接登记流程 本科医生开入ICU医嘱 值班护士与ICU护士落实床位， 通知接收科室做好接病人的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器 医生与家属沟通，做好病人及家属的思想工作,完善相关知情同

意书的签名工作 值班护士做好转运前的准备 1．根据门诊病历、住院卡、以及手腕带核查患者身份：如姓名、性别、年龄 等资料，指导病人家属办理相关的入院手续 2.检查：病人身上各种导管道、敷料及皮肤，保持病人整洁及各导管通畅 3．整理：病人床单位、用物、药品、病历资料等 4．书写：入院记录、危重病的转运记录单、转出病人交本，并在门诊病历填写病人生命体征 5．准备：平车、床栏、吸氧装置、抢救箱及仪器，确保其安全性能 在医护人员陪同下护送患者至ICU，确保病人安全转运 与ICU护士共同核查患者身份：如姓名、

性别、年龄等资料，由ICU护士负责更 并让其家属在《病人转出登记本》上

的移交处签名确认。 换新的腕带，重新填写患者信息。同时 做好患者的病情、皮肤、药物及病历的

与患者家属做好物品、CT片交接，交工作，并在《病人转出登记本》上签名。

（二十五）手术科患者交接登记流程 手术室患者与ICU交接登记流程

手术患者送至手术室门口 手术室人员按《术前准备单》项目核对患者个人资料、术前准备情况、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识、手术及麻醉同意书、感染四项检查结果、术中用物用药等，确认无误后双方签字。将患者送到手术室。 手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，特别是涉及左右侧别，再次确认手术部位体表标识并签字。 手术医生与麻醉师、手术室护士在手术切皮前三方再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后签字。 手术完毕，三方再次核对患者身份及实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 完成护理记录单，整理患者衣着、保暖

与手术医生做好各项交接工作 全麻手术患者送恢复室观察至完全清醒、生命体征平稳 送患者安返ICU病房

认真做好手术患者交接工作

手术室患者与病房交接登记流程

手术患者送至手术室门口 手术室人员按《术前准备单》项目核对患者个人资料、术前准备情况、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识、手术及麻醉同意书、感染四项检查结果、术中用物用药等，确认无误后双方签字。将患者送到手术室。 手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，特别是涉及左右侧别，再次确认手术部位体表标识并签字。 手术医生与麻醉师、手术室护士在手术切皮前三方再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后签字。

手术完毕，三方再次核对患者身份及实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 完成护理记录单，整理患者衣着、保暖 与手术医生做好各项交接工作 全麻手术患者送恢复室观察至完全清醒、生命体征平稳 送患者安返病房 认真做好手术患者交接工作 （二十六）新生儿科新生儿交接登记流程 新生儿科新生儿入室交接登记流程 新生儿科医生开出转科医嘱 1.产科护士电话通知新生儿科 护士做好接收新生儿的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器。 2.新生科护士视病情准备病床或暖箱、辐射保暖台、隔离单位、抢救用物等。 1.医生通知家属，并做好家属的思想工作。

2.产科护士与新生儿监护人 共同把新生儿转入新生儿科， 与新生儿科护士共同进行入 室交接。 1.产科护士详细；新生儿出生 3.身份确认:新生儿科护士、产科护士、监护人三方共同确认新生儿手腕史、分娩情况、Apgar评分、体重、 带、胸牌身份、性别等。新生儿科护进食、微量血糖、二便、疫苗接种、 听力及疾病筛查、新生儿治疗、用药 士重新填写患儿身份手腕带信息。由 情况。交接儿童保健本、疫苗接种本。 监护人确认无误后，当监护人面为患儿戴上双手腕带，新生儿科护士在新2.检查：探测肛温，检查新生儿身上 生儿足印记录单上盖新生儿左足印，各种管道、脐部及全身皮肤情况，保 监护人在足印单上签名、按左拇指持新生儿整洁及各导管通畅。 印，确认患儿身份，护士签名确认。 更换新生儿科入室衣物。 双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科《病人出室交接登记本》和新生儿科《病人入室交接登记本》上签名。 1.新生儿科护士按新生儿病情送入室对症护理。并对家属进行入室宣教、留父母身份证复印件一份。 2.新生儿护士完成新生儿首次入室护理记录，并及时通知医生开治疗医嘱。 3.新生儿科护士为新生儿实施新生儿常规护理。 新生儿科新生儿出室交接登记流程

新生儿达出院标准，由新生儿科出室返回爱婴区行母婴同室

1.新生儿护士电话通知爱婴区护士通 知家长办理出院手续。 2.家长到出入院处办理手续。 产科护士携带新生儿被服，婴儿车与新生儿家长共同到新生儿科与新生儿科护士三方在场交接新生儿。

科护士与产科护士、新人三方认真核对新生儿双手腕带、胸牌、性别无误后，新生儿科护士足印记录单上盖新生儿护人在足印单上签名、1.印，确认患儿身份。 新生儿科护士详细：患儿住院经过，疫苗接种，新生儿听力筛查及护士认真检查新生儿新生儿疾病筛查完成情况及目前状情况，体重等。更换爱况。 衣物。 2.新生儿科护士向爱婴区护士交预防接种证，儿童保健手册、听力筛查结果单、疾病筛查本等。 3.验证监护人身份：身份证原件与复印件是否符合。向监护人进行新生儿出院指导，交家属出院小结、健康教育单、疫苗缓种告知书等。

双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科《病人入室交接登记本》和新生儿科《病人出室交接登记本》上签名。 1.产科护士与新生儿家长接新生儿回产科行母婴同室。 2.护士按要求填写并为新生儿系上胸牌，手腕带,完成新生儿首次入室护理记录，并及时通知产科医生开转入医嘱。 3.产科护士为新生儿实施新生儿常规护理。