医疗机构医疗废物管理状况调查表
医院名称： （盖章）
所在省（市） 省 市
医院地址
医院感染管理部门负责人签字 医院感染管理部门负责人联系电话
填表时期 年 月 日
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1.医院基本情况
1.1 .医院类型：（1）综合医院
（2）专科医院：i口腔医院 ii妇幼保健院
iii其他
1.2 .医院级别：（1）三级甲等 （2）三级乙等 （3）二级甲等 （4）二级乙等 （5）其他 1.3 .医院有关情况 类别 实际开放床位（个） 门急诊人次（人） 出院人次（人） 手术例次（例） 本次调查增加内容 1.妇科诊疗人次（次） 2009年 2010年 2011年 2012年 2.口腔科诊疗人次（次）
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1.3 .医院医疗器械使用情况
品目（单位：个） 2009 2010 2011 2012 输液器 注射器 1 ml 2 ml 5 ml 10 ml 20 ml 50 ml 其他规格 一次性阴道窥器 一次性口腔器械盒 血液透析管路 2.医院医疗废物管理情况
2.1 医院医疗废物管理责任制的负责人的职务： 2.2 医院医疗废物管理部门的名称是： 2.3 医院是否明确医疗废物处理监控部门？如果是，请填写医院医疗废物监控部门的名称是： 2.4 医院是否制定了医疗废物安全处置的规章制度？ （1）是 （2）否 □
2.5 医院是否制定了医疗废物处理意外事故的应急方案？ （1）是 （2）否 □
2.6 医院医疗废物管理工作人员人数 人（指其具体的负责此项工作的管理人员，包括主管领导、科室负责人等）。 2.7 负责医院医疗废物运送人数 人，暂存处人数 人。 2.8 医院是否对医护人员进行医疗废物有关科研部培训？ （1）是 （2）否 □
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2.9 医院是否对保洁人员进行医疗废物有关知识培训？ （1）是 （2）否 □ 2.10 医院是否对医疗废物运送、贮存地的工作人员进行培训？ （1）是 （2）否 □ 2.11 医院为医疗废物运送、贮存地的工作人员配备了哪些防护用品？
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5 6 7 2.12 医院是否定期为医疗废物运送、贮存地的工作人员进行健康检查？
（1）是 （2）否 □
2.13 医疗废物与生活垃圾是否分类管理？
（1）是 （2）否 □
2.14 传染病病人产生的医疗废物是否进行特殊贮存？
（1）是 （2）否 □
3 医院医疗废物分类及数量调查
3.1 医院医疗废物总量（单位：千克）
分类 2009 2010 2011 2012 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物 总量
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3.2 部分废物总量及明细 分类 一次性医疗废物 其中： 高分子废弃物 金属废弃物 玻璃废弃物 棉纤维废弃物 其他 长期使用体内取出的植 入性医疗器械 其中： 金属废弃物 高分子房弃物 其他 药品包装 其中： 高分子包装物 金属包装物 纸质包装物 其他包装 药品容器 其中： 玻璃容器 高分子容器 其他容器 其他容器 4. 从预防感染和减少环境污染的角度来看，结合铜仁市医疗废物管理现状，有什么意见或是更好的建议？
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