医改工作的难点与思考
医改，是当今社会一个热门话题，做好医改工作，是实施国家“十二五”规划、解决群众“看病难、看病贵”问题的重要保障。本人通过认真总结近两年来医院管理工作经验，总体感觉到，推行医改势在必行，医改是一项系统而复杂的工程，只要下工夫去抓，就会出成效。但是，要实现医改目标，让医患双方都满意也是一件不容易的事，目前还面临许多难点和症结，怎么推进医改？这是我们不可回避、值得思考与探讨的重要课题。 一 医改工作初见成效
衡阳市第一人民医院作为一家从“两院”合并崛起、乘“三甲”创建发展的地市级公立医院，近两年来经历了医改风浪的严峻考验，认真按照上级卫生行政部门的要求开展医改相关工作，取得了一定的成效。努力推行10项便民惠民措施，让人民群众得到了更多的便利和实惠，假日出诊医师中副高职称达55%，挂号、交费、取药等候在10分钟以内，农合医药费用100%即时结报，农合病人受益率达50%以上，优质护理服务病房覆盖面在70%以上。积极开展“三好一满意”活动，狠抓服务水平提升、服务态度改善、行业作风转变，规范了诊疗行为，人均医药费用较过去降低10%以上，杜绝了重大医疗纠纷，服务满意率保持在95%以上。今年5月，荣获全市政风行风建设示范单位。大力整治抗菌药物临床应用，抗菌药物品种由过去70多种减至49种，抗菌药物使用总量较过去降低15.5%，处方合格率在99%以上。通过对18个科室、25个病种实行临床路径管理，入径病人人均医药费用降低了22.1%。 二 医改工作面临的难点
我们在开展医改相关工作过程中，虽然取得了以上成绩，但持续开展医改工作还存在诸多方面的困难和问题，主要有以下四个难点：
（一）是取消“以药补医”难。虽然，医院药品采购100%进入集中招标，对抗菌药物临床应用减少品种、实行分级管理，开展处方点评，推行临床路径管理，控制了滥用药、开大处方的行为，降低了药品收入占医药总费用的比例，但药品销售差价收入仍占业务收入的40%左右。如果在没有性补偿的情况下试行药品零差率销售，虽然病人得到了实惠，而医院必然会出现亏本经营状况，医务人员的积极性也将会受到很大影响。
（二）是规范双向转诊难。建立双向转诊新模式是公立医院改革的一项具体措施，有利于病人少花钱，看好病，避免医疗纠纷。从多数医院实施这项工作来看，结果是下级医疗机构向上级医院转诊较多，而上级医院向下级医疗机构转送病人较少，同时下级医疗机构对某些大病、疑难病转诊太晚而延误治疗。究其原因主要是考虑自身利益较多，忽视了病人的利益，也有病人对下级医疗机构的医疗条件、技术水平不信任而不愿意转诊的原因。
(三）是扩展临床路径难。临床路径管理是一种全新的质量管理模式。自去年以来，我院按照上级卫生行政部门的要求开展临床路径管理，减少了医务人员在诊疗过程中的随意性，收到了控制临床风险、缩短住院周期、降低费用的实效。但进入临床路径管理的病种仅有25种，有些不是常见病、多发病入了径导致出径、变异情形较多，部分入径病种过于机械不便于操作，有部分临床路径病种在实施中与抗生素专项整治内容有冲突，有些医生怕增加工作量或降低业务收入而拒绝入径或中途出径。因此，今年三级医院扩展临床路径管理病种还存在一定困难。
四是维护医疗秩序难。由于法律法规偏重于保护患方、新闻媒体过度曝光医疗纠纷、患方缺乏医疗知识，导致医院医疗纠纷时有发生，一旦发生纠纷，无论医方有无过错，习惯于以赔偿、补偿方式进行和谐处理，致使医院忍心吃亏。因此，医闹、患方违规停尸、无理殴打医务人员、损坏医院财产等事件屡见不鲜。尽管院方加强医疗安全教育，加大保安投入，建立第三方调解机制，但医疗纠纷防不胜防，维护正常医疗秩序相当难。
三 解决医改难点的对策
为确保医改工作顺利进行，切实让老百姓看得起病，看得好病，就必须采取行之有效的对策，解决好医改面临的难点问题。
（一）加强宏观管理，控制医药费用增长。
通过加大对公立医院事业性投入，支持医院适度提高医护人员收入、合理增添固定资产，防止医院给科室和个人下经济任务而出现过度医疗行为。通过调整医疗服务价格，提高诊疗费、手术费、护理费，降低大型检查、高值医用耗材价格，破除“以药补医”。通过学习动员、奖罚措施，增加临床路径管理病种，增加医保单病种付费，规范抗菌药物临床应用，降低人均医药费用，减轻病人的经济负担。 （二）加强上下互动，提高群众健康水平。
各级医疗机构都要设立双方转诊服务机构，建立相关制度，认真履行咨询服务、双向转诊、分级医疗等职责，真正做到小病在基层、大病进医院。上级医院应采取远程会诊、派医生下乡、办全科医生培训班、查房、会诊、手术带教等途径对基层医疗机构给予技术援助，同时，应将小病和大病后期康复患者转往基层医疗机构。基层医疗机构既要做好小病、常见病诊疗及大病后期康复工作，又要将大病、疑难、危重症病人及时转送到上级医院，以便充分利用上级医院的医疗资源、技术优势为病人解除病痛。 （三）加强各方协调，优化医院诊疗环境
第一，医院要坚持以服务为基础，以质量为核心，以医德为准则，以群众满意为标准，竭诚为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，尤其要严格落实十二项医疗核心制度，强化诊疗工作的整体配合，发挥各自的专长，提高专科专治水平，预防因自身责任而引发医疗纠纷。第二，有关部门要加大对卫生部、《关于维护医疗机构秩序的通告》的执行力度，依法依规严厉打击破坏正常医疗秩序的事件，加强对新闻媒体宣传工作的监管，严格新闻发布审批手续，控制对医方不利的负面报道，多做有利于社会稳定的正面宣传。第三，健全医疗纠纷第三方调解机制，实行医疗责任保险制度，医院与科室、科室与医护人员签订医疗安全责任状，对医疗事故责任人进行严格处罚。
