妊娠期糖尿病的代谢改变
[摘要] 妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发生或首次识别的程度不同的葡萄糖不耐受,是一种多基因遗传的内分泌代谢疾病。WHO将妊娠期糖尿病列为与1、2型糖尿病并列的一个类型。为改善母、婴结局,应尽量将孕妇血糖控制在正常范围,血糖水平已经成为孕期饮食治疗与监护的关键评价标准。事实上,妊娠期糖尿病患者除糖代谢异常外,还存在脂类代谢、蛋白质代谢和微量元素代谢的异常。为了胎儿正常生长发育及母婴的远期健康,维持孕妇体内正常的糖、脂、蛋白质、微量元素代谢是不可忽视的。
[关键词] 妊娠期糖尿病; 糖代谢; 脂代谢; 蛋白质代谢; 微量元素代谢
[Key words] gestational diabetes mellitus; glucose metabolism; lipid metabolism; protein metabolism; trace element metabolism
妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间发生或首次识别的程度不同的葡萄糖不耐受,它是一种多基因遗传的内分泌代谢疾病。1979年,WHO将GDM列为与1、2型糖尿病并列的一个类型。澳大利亚2005年一项前瞻性、随机对照研究ACHOIS表明[1],妊娠期高血糖的控制可以明显降低GDM者死胎、肩难产、产伤等围生期并发症的发生。他们认为,为改善GDM孕妇母、婴的结局,应尽量将孕妇血糖控制到正常范围。血糖水平已经成为孕期饮食治疗与监护的关键评价标准。事实上,GDM患者除了糖代谢异常外,还存在脂类和蛋白质等的代谢异常。为了满足胎儿正常生长发育,维持孕妇体内正常的糖、脂、蛋白质代谢是不可忽视的。为此,我们将探讨正常孕妇和GDM孕妇的血糖特征,脂类、蛋白质、微量元素等其他代谢因素及其对血糖代谢的影响。
1 糖代谢
为了满足母体和胎儿对营养的需求,在整个妊娠过程中基础和餐后的血糖都发生了改变,孕妇的糖耐量从孕早期开始就不断地发生着变化。
1.1 正常妊娠孕妇的糖代谢
肝和肌是储存人体糖原的重要脏器,肝糖原则是血糖的重要来源,肝葡萄糖生成过程包括肝糖原分解和肝内糖异生。在非孕人群中,平均空腹血糖水平总是维持在5.0 mmol·L-1,糖的生成和利用保持平衡,无论是糖的生成过程还是利用过程受损都会引起空腹血糖的改变。
在妊娠妇女中,空腹血糖水平会随着妊娠的进展而逐渐下降[2],其可能的机制为:(1) 血浆葡萄糖稀释作用。孕6~8周,母体血浆容量开始增加,32~34周时达高峰,血浆容量增加使血浆葡萄糖浓度相应下降。(2) 激素水平的改变。孕早期,低水平的雌、孕激素使胰岛素敏感性增加。(3) 糖的利用增加。妊娠后期胎儿胎
盘单位对葡萄糖的利用增加以及母体摄食的增加,促进了B细胞胰岛素的分泌功能。(4) 糖的生成不足。虽然妊娠期肝葡萄糖生成是增加的,但是有限的肝葡萄糖生成不能有效提高循环中血糖浓度。胰岛素可以抑制肝葡萄糖生成,但是随着肝葡萄糖生成的增加会使孕妇的空腹胰岛素水平增加。空腹血糖的下降与肝葡萄糖生成的增加伴随着空腹胰岛素的增加,导致母体肝胰岛素敏感性的下降,从而使糖耐量正常孕妇对肝葡萄糖生成的抑制减弱。糖耐量正常的肥胖孕妇,由于自身胰岛素分泌功能的缺陷,更不能有效抑制肝糖原分解,所以,肥胖孕妇的肝胰岛素敏感性更低[3]。
1.2 GDM孕妇的糖代谢
GDM糖异常首先表现为餐后血糖异常升高,血糖维持高水平的时间延长,恢复到正常的时间延后,甚至表现为空腹血糖水平升高,但早期空腹血糖水平可以正常。GDM孕妇的平均空腹血糖水平较正常孕妇高,研究表明,她们的肝葡萄糖生成与正常孕妇相比没有明显的改变。但是,肥胖的GDM孕妇空腹胰岛素水平却较正常孕妇有明显的增高[4]。
在整个妊娠过程中,随着胰岛素敏感性的显著下降,胰岛B细胞分泌功能代偿性增加。若此时孕妇的胰岛B细胞功能不足以补偿胰岛素抵抗时,即可引起糖耐量的异常。因此,GDM可以看作是高胰岛素血症和胰岛素抵抗所致碳水化合物代谢异常。
1.3 正常妊娠孕妇的胰岛素敏感性
胰岛素不仅是体内降低血糖水平的激素,同时也是促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。在妊娠前期,低水平增加的雌激素使胰岛素敏感性增加。在Catalano等[5]的研究中,妊娠前至妊娠12~14周,孕妇的胰岛素敏感性增加了15%~20%。但是至妊娠中晚期,在高水平雌、孕激素的作用下胰岛增大,B细胞增生,胰岛素分泌随妊娠期延长逐渐增多,形成高胰岛素血症。同时,由于孕妇体内抗胰岛素物质如胎盘泌乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等增加,使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而降低。所以,在整个妊娠过程中,孕妇对胰岛素的敏感性呈先短暂增强后逐渐下降的趋势。
