河北医药２００９年４月第３１卷第８期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０Ｏ９，Ｖｏｌ ３１ Ａｐｒ Ｎｏ．８ ・临床研究・ 体外受精一胚胎移植后宫内外同时妊娠７例临床分析 李铭婷赵志明 崔娜杜彦芳 【关键词】体外受精；胚胎移植；妊娠 【中图分类号】 Ｒ ７１４．２２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００２—７３８６（２００９）０８—０９６６—０２ 宫内外同时妊娠（ｒｉＰ）是宫内妊娠与异位妊娠（ＥＰ）同时存 选择较好的胚胎移植（一般≤３个），而后肌内注射人绒毛膜促 在的一种病理妊娠性疾病。Ｄｕｖｅｍｅｙ在１７０８年初次报道了该 性腺激素或黄体酮等黄体支持。胚胎移植后２周检测血绒毛 病，随着辅助生育技术的迅速发展，包括促排卵药物的应用以 膜促性腺激素（ ｈｃＧ）阳性，移植后４周Ｂ型超声观察有妊娠 及体外受精．胚胎移植（ＩｖＦ＿ＥＴ）术的开展，ＨＰ的发生率明显增 囊及胎心搏动，为临床妊娠。 加…。由于同时合并宫内正常妊娠，给诊断及治疗带来一定 １．３临床表现及诊断患者均于孕６～８周出现症状，首发症 困难，处理不当，会延误诊治，导致不良妊娠结局。本文对河 状均为不同程度的腹痛，其中４例（５７．１％）同时伴不规则阴道 北医科大学第二医院生殖医学科行体外受精．胚胎移植患者中 流血，１例（１４．３％）出现贫血、腹肌紧张、里急后重及低血容量 发生的７例ＨＰ作回顾性分析。 休克等症状。７例患者中２例Ｂ型超声示宫内单胎；１例Ｂ型 １临床资料 超声示宫内双胎，见胎心，宫旁一侧见包块，内见孕囊及胎心搏 １．１一般资料２００６年４月至２００８年１２月接受ⅣＦ－ＥＴ治疗 动而确诊为ＨＰ；２例Ｂ型超声示宫内单胎、见胎心，宫旁未见明 后临床妊娠的５１６例患者中发生ＨＰ ７例，发生率为１．３６％，年 显包块，但子宫直肠窝有积液，阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不 龄２５—３８岁，平均年龄３２．１岁。其中原发不孕６例，继发不孕 凝血行剖腹探查术而确诊；２例Ｂ型超声示宫内单胎、未见胎 １例。 心，宫旁一侧可见明显包块而确诊。 １．２ ＩＶＦ－Ｅｒ采取常规ＩＶＦ－ＥＴ方案，取卵后第２天或第３天 １．４治疗及预后７例ＨＰ患者临床资料见表１。 表１ ７例ｌｉｐ患者临床资料 ２讨论 不光滑，使部分胚胎移人输卵管后不能如期返回宫腔而种植于 ２．１发生率ＨＰ是指两个或多个胚胎在生殖系内不同部位 输卵管。性传播疾病、宫腔操作以及盆腔手术史等均可引起输 同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠。 卵管解剖结构及生理功能的损害，导致输卯管管腔狭窄、上皮 自然妊娠情况下极其罕见，发生率为１／３ ８８９ １／３０ ０００¨２］，而随 受损、纤毛脱落，发育中的胚胎一旦进入输卵管，易滞留在功能 着辅助生育技术的开展，ＨＰ发生率呈上升趋势，报道ⅣＦ＿田后 不良和病变的输卵管内着床和发育，形成ＥＰ。 ＨＰ发生率为１％～３％＿３ Ｊ。 ２．２．２超促排卵因素：随着促排卵药物的广泛应用，辅助生育 ２．２发病因素 技术的开展，以及性传播疾病等因素的影响，使ＨＰ发生率增 ２．２．１ 输卵管因素：输卵管因素是导致异位妊娠的主要原 加，而ｌｉＰ的发生还与促排卵药物使用，辅助生育技术有关 。 因 Ｊ。据本资料提示合并有输卵管因素者有５例，占７１．４％。 由于助孕技术超排卵治疗使用了诱导排卵药物，可随激素的波 尽管移植时，将胚胎置于宫腔，但由于在排卵后２—３ ｄ内输卵 动改变输卵管功能，增加异位妊娠率 Ｊ。 管纤毛运动方向朝向输卵管伞端，加上宫壁收缩，有可能将移 ２．２．３内分泌因素：自然妊娠中，理想的雌孕激素比例是保证 人的胚胎运送到输卵管。由于输卵管炎性病理改变导致内壁 输卵管向子宫方向蠕动，将胚胎顺利送到宫腔的必要条件。临 床超促排卵治疗及辅助生育治疗后的黄体支持使卵巢处于多 作者单位：０６６０００河北省秦皇岛市海港医院（李铭婷）；河北医科 卵、多黄体发育，甚至卵巢过度刺激状态。雌孕激素均为超生 大学第二医院生殖医学科（赵志明、崔娜），妇产科（杜彦芳） 通讯作者：赵志明，０５００００河北医科大学第二医院生殖医学科； 理水平，而雌孕激素的比例失调可改变输卵管壁肌肉收缩功 Ｅ—ｍａｉｌ：ｐｗｓｉｎｎｘｘ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 能，早期升高的孕激素还可使输卵管峡部扩张，胚胎易于向输 卵管方向游走，致ＥＰ的发生率增加＿７ Ｊ，ＨＰ的发生也相应增加。 河北医药２００９年４月第３１卷第８期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅ￣一ｃＭ Ｊ０ Ｑ ！ ，ｏｌ 卫ｌｒ ． ９６７ ２．２．４移植因素：移植时，注射压力太大、液体量过多、移植管 的例７就是采用的此方法。它基于宫内孕多胎减胎技术，但可 顶端太靠近宫底均是导致ＨＰ的危险因素，移植胚胎靠近宫底 能因输卵管破裂、血肿而致保守治疗失败，故选择此方法时一 较宫腔中部更易发生异位妊娠 。因此，提示我们在移植时， 定要慎重，并要取得患者的知情同意。对少数患者可住院动态 需尽量避免出现以上不恰当操作，减少异位妊娠发生。ＨＰ是 监测，如宫外孕胚胎发育不良，有自然吸收可能，如本资料的 一种特殊类型的多胎妊娠，其发生与移植胚胎数目有关。移植 例６。 胚胎＞／４个时，发生ｌｉＰ的ＯＲ值为ｌ０ｌ９Ｊ。在Ｉｖ ＥＴ中，移植多 对于ＥＰ患者异位妊娠灶去除后，应严密监测宫内妊娠及 个胚胎可提高妊娠率，但移植的胚胎数越多，多胎妊娠的发生 体内激素水平。如术前有流产征象则加强保胎治疗，保胎过程 率越高，ＨＰ的发生率也相应增加。 中根据激素水平调整孕酮用量。 ２．２．５既往异位妊娠史：有文献报道 １ ，既往有异位妊娠史者 综上所述，在实施辅助生育的过程中，对有输卵管因素不 易再次发生异位妊娠，其再发危险要增加６～８倍，并随复发次 孕、盆腔炎、盆腔手术史、异位妊娠史等ＨＰ的高危患者，应提高 数增多而进一步增加。 警惕，减少移植胚胎数，严密随访以早期发现并及时治疗。辅 ２．２．６性传播疾病：近年来，随着性病的广泛流行，其病原体 助生育技术中，２个以上成熟卵泡破裂或移植２个以上胚胎妊 已成为引起输卵管炎的主要致病菌，在异位妊娠发病中，越来 娠后，有腹痛、阴道流血的妇女，在查得尿妊娠试验阳性或血 越受到重视，已证实淋病、衣原体与异位妊娠密切相关 。 ｈＣＧ阳性，尤其在Ｂ型超声检查发现宫内有～妊娠囊后，不要 ２．３诊断ＨＰ兼有宫内孕及宫外孕的临床特征，早期患者可 单纯认为先兆流产，要随诊宫外情况，既便对于没有任何症状 无任何不适。腹痛是ＨＰ最常见的，有时为唯一的症状，少数患 的行辅助生育妊娠者，亦应警惕宫内外妊娠并存的可能 。 者可表现为突发性休克，而阴道流血相对少见。主要体征包 参考文献 括：子宫增大，附件包块以及腹膜刺激征。Ｇｏｌｄｍａｎ等 强调指 １吴效科，周珊英．宫内宫外同时妊娠．中华妇产科杂志，１９９９， ３４：５６－ 出：在辅助生育技术后最初１２周内若患者出现腹痛和阴道流 ５８． ２ ＨａｂａｎａＡ，Ｄｏｋｒａｓ Ａ，Ｇｉｒａｌｄｏ ＪＬ，ｅｔ ａ１．ＣｏｍｕＭ ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｃｏｎｔ— 血应考虑是否存在ＨＰ。特别对助孕后确诊宫内妊娠者一旦出 ｅｍｐｏｒａｒｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｐｔｉｏｎｓ．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２ＯＯＯ．１８２：１２６４—１２７０． 现腹痛及腹膜刺激征者首先要高度怀疑ＨＰ。 ３ Ｓｃｈｒｏｅｐｐｅｌ ＴＪ，Ｋｏｔｈａｒｉ ＳＮ．Ｈｅｔｅｒｏｔｏ ｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ａ ｒａｒｅ Ｖａｌｉｓｅ ｏｆ ｈｅｍｏｐｅｒ－ Ｂ型超声检查，特别是阴道Ｂ型超声检查被认为是最敏感 ｉｔｏｎｅｕｍ ａｎｄ ｔｈｅ ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ．Ａｒｃｈ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，２００６，２７４：１３８—１４０． ４ Ｓｔｒａｎｄｅｌｌ Ａ，Ｔｈｏｒｂｕｍ Ｊ，Ｈａｍｂｅｒｇｅｒ Ｌ． ｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ 的诊断手段，如发现宫旁有妊娠囊及胎心搏动，即可明确诊断。 ａｓｓｉｓｔｅｄ ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９９９，７１：２８２—２８６． 但对于仅表现为宫旁包块及盆腔积液者，注意与促排取卵后残 ５段金良．宫内外复合妊娠４例分析．中国实用妇科与产科杂志，２０００， 留继续增大的多个黄素化卵泡及轻度卵巢过度刺激综合征引 １６：４２２． 起的少量腹水区分，必要时应行后穹窿穿刺以明确诊断并及时 ６石一复．异位妊娠的病因研究进展．中国实用妇科与产科杂志，２０００， １６：１９６．１９７． 治疗。由于同时合并有正常的宫内妊娠，易忽略宫旁有无妊娠 ７ Ｐａｎ ＨＳ，Ｃｈｕａｎｇ Ｊ，Ｃｈｉｕ ＳＦ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｔｉｒｐｌｅｔ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ａ 囊及胎心搏动，故约５０％的ＨＰ易导致误诊或诊断不清。 ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｔｕｂａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ａｎ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｈｕｍ 此外，连续定量测量血ｐｈｃＧ无助于提高诊断的准确性。 Ｒｅｐｒｏｄ，２００２，１７：１３６３ １３６６． ８ Ｙｏｖｉｃｈ ＪＬ，Ｔｕｒｎｅｒ ＳＲ，Ｍｕｒｐｈｙ ＡＪ．Ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｓ ａ ｃａｕｓｅ ｏｆ 因此有学者认为移植２个以上受精卵即使超声检查证实宫内 ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｉｎ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｆｅｒｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９８５，４４：３１８—３２１． 孕囊，伴发宫外孕的可能性依然存在。 ９ Ｔｕｍｒ￣ｎ ＩＳ，Ｗｈｉｔｍｏｒｅ ＮＡ，Ｄａｎｉｅｌ ＳＡ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｆｅｒｒｉｎｇ ｍｏｌｅ ｅｍｂｒｙｏｓ ２．４治疗治疗ＨＰ不同于ＥＰ一既要考虑除去宫外病灶，又 ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｒｉｓｋ ｏｆ ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９９４，６１：１０６５－１０６７． １０ Ｂｒｏｎｓｏｎ ＲＡ．Ｔｕｂａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９７７，２８：２２１— 要力争宫内活胎继续妊娠。对Ｉ－ＩＰ的治疗主要根据宫内妊娠的 ２２８． 情况以及有无内出血而决定。对有内出血的患者，尽快采取剖 １１史金凤，尹伶．异位妊娠危险因素的研究进展．国外医学妇产科学 腹手术切除病灶，手术时操作应轻柔，尽量避免挤压子宫以免 分册，２００１，８２：２５—２８． 引起流产。手术应以安全、快速、彻底为原则。对ＨＰ的输卵管 １２ Ｇｏｌｄｍａｎ ＧＡ，Ｆｉｓｃｈ Ｂ，Ｏｖａｄｉａ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｈｅ￣ｅｍｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇａａａｎｃｙ ａｆｔｅｒ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｓｕｒｖ，１９９２，４７：２１７—２２１． 妊娠，若内出血少，生命体征稳定，超声显示附件妊娠囊清晰者 １３ Ｓｔｍｈｍｅｒ Ｈ，Ｏｂｍｃａ Ａ，Ｌｅｈｎｅｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｅ 可在超声引导下穿刺注人的高渗葡萄糖溶液或氯化钾溶液 ， ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｂｙ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｅａｌｌｙ ｇｕｉｄｅｄ ｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｙｐｅｍｓｍｏｌａｒ￣ｅｏｓｅ． 术后超声动态观察异位妊娠和宫内妊娠的情况，以判断疗效和 Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９９８，６９：１４９—１５１． 及时发现并发症。但有文献报道此法处理后可能导致感染、内 １４ Ｈｓｉｅｈ ＢＣ，Ｈｗａｎｇ ＪＬ，Ｐａｎ ＨＳ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｅ Ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｍｂｙｏ ａｓｐｉｒａ－ 出血、附件包块持续存在等，约５５％需再次手术，而且杀胚药物 ｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｅｍｂｒｙｏ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ：ｅａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ，２ＯＯ４，１９：２８５— 可能对宫内妊娠产生不利影响 。因此临床开展该项手术应 ２８７． ．１５ Ｔｉｍｏｒ－Ｔｒｉｔｓｃｈ Ｉ，Ｂａｘｉ Ｌ，Ｐｅｉｓｎｅｒ ＤＢ．Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｓａｌｐｉｎｇｅｃｅｎｔｅｓｉｓ：ａ ｎｅｗ 持慎重态度。 ｔｃｅｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９８９，１６０： 由于辅助生育技术所获妊娠较为珍贵，因此对于生命体征 ４５９－４６１． 稳定，异位妊娠未破裂，有条件随诊的患者也可尝试行阴道Ｂ １６ Ｔａｎ ＰＬ，Ｒｉｄｌｅｙ ＬＪ．Ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ ｏｎ ｍａｇ— 型超声引导下宫外妊娠囊部位穿刺灭胎术，有胎心者尽量穿刺 ｎｅｔｉｅ Ｈ娜ｎ８ｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ．ＡｕｓｔｒＭ￣ｉｎａ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，４９：７５－７８． 胎心，观察胎心搏动至消失，负压抽吸囊内液 。如本资料中 （收稿日期：２００９—０１—１４）
