低分子肝素钠皮下注射方法与按压时间的探讨及效果评价
摘要】目的 探讨改进后的注射方法及按压时间对预防低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的实施效果。方法 将心内科住院接受低分子肝素钠皮下注射治疗的患者42例,随机分为A组和B组各21例。A组采用传统注射法，B组采用改进注射法，每种注射方法又根据注射后按压时间的不同各分为a组（3min），b组
（5min），c组（10min），通过对照研究，观察两种注射方法在不同按压时间下，局部的淤血情况。结果 B组（试验组）患者局部淤血程度均明显低于A组（对照组），p<0.01；a组出血面积大于b、c组，b、c组出血面积差异无统计学意义。结论 B组注射方法有利于减轻低分子肝素钠皮下注射部位出血，且出血程度与按压时间有关，3分钟按压的出血程度明显高于5分钟和10分钟按压，由5分钟增至10分钟按压不能有效减轻出血，且时间过长患者不易坚持。 【关键词】低分子肝素钠 皮下注射 按压时间 出血
低分子肝素钠可抑制体内、体外血栓和动静血栓的形成[1-2]，用于预防和治疗血栓、栓塞性疾病及血栓形成，在临床得到广泛的应用，尤其在冠心病、冠状动脉支架植入患者的治疗中应用广泛。其腹壁皮下注射药效时间长，但注射局部容易出现皮下出血，据国内文献[3]报道，在传统规范操作下皮下注射致皮下出血的发生率为34%-42%，严重者可造成皮下血肿硬结，甚至皮肤坏死，造成患者紧张、恐惧，甚至拒绝接受此项治疗。为研究更好的预防或减轻注射局部不良反应的操作方法，现将我院心内科住院接受低分子肝素钠皮下注射治疗的患者42例,实施两种不同的注射方法，每种注射方法分别按压3min，5min，10min，通过对照研究，观察两种注射方法在不同按压时间下，局部的淤血情况，现报告如下。 1、 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年12月-2012年3月在我院心内科住院接受低分子肝素钠皮下注射治疗患者42例,年龄53～78岁,诊断为冠心病。其中男性29例,女性13例,入选标准：患者血小板计数及凝血酶原时间均正常,无血液系统、肝肾等影响凝血功能的相关疾病，也均未使用影响凝血功能的其它药物。患者除常规治疗外，均使用低分子肝素钠皮下注射，每次5000U，bid,连续注射六天，共504次。注射部位均为脐周左右5cm之外10cm之内的半环形之内，避开脐周5cm静脉网丰富的区域，避开脐周上下不易形成褶皱易损伤腹直肌的区域，每次按顺序轮流注射，注射点间距大于2cm。操作前充分评估注射部位，禁止在有硬结、炎症、破溃、瘢痕等损伤部位注射。 1.2 方法
1.2.1 采用对照法。研究对象按照入院顺序进行编号，随机分组，分为A组（对照组）和B组(实验组)各21例，A组采用传统的常规皮下注射法，B组采用改进皮下注射法，每例注射12次，每组总共注射252次，以注射次数作为统计数据即N=252。然后按注射后按压时间的不同，将A组分为aA组,bA组,cA组，每组注射84次，即N1=84；将B组分为aB组bB组cB组，每组注射84次，即N2=84。其中a组按压3min,b组按压5min,c组按压10min，力度均以按压处皮肤下陷1～1.5cm为宜。
1.2.2 注射方法 对照组注射方法：常规注射法，嘱患者平卧，选取注射部位并常规消毒，排尽空气，左手绷紧注射区皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈30～40°角快速刺入皮下，深度为针梗的2/3，回抽无回血后注入药液，注射完毕快速拔针，并随即用棉棒按压注射点。实验组注射方法：
改进注射法，嘱患者平卧，选取注射部位并常规消毒，注射前不排气，将针头向下，把0.1ml空气弹至药液上方，注射时捏紧注射部皮肤形成褶皱，垂直进针，刺入皮下脂肪层，但避免过深伤及肌肉，保持皮肤褶皱状态固定好针头，回抽无回血后，缓慢匀速推进药物，并与患者进行亲切有效的沟通转移注意力，最后把0.1ml空气推进入注射器乳头赶出残余药液，并停留2～3秒钟，拔针时手指压着活塞拔出，避免带出药液，并随即用棉棒按压注射点。 1.2.3 观察指标
注射后12h即下次注射之前观察有无淤血，并测量淤血范围，1cm×1cm之内为轻度，1～3cm×1～3cm为中度，大于3cm×3cm或出现皮下出血或血肿为重度。 1.2.4 统计学方法 采用Ridit检验[4]。 2、研究结果
观察A、B两种不同注射方法在3种不同按压时间下，患者局部出血情况并进行比较，结果如下：
表1: 对照组和实验组皮下出血情况的比较
F=5.87 P=0.03 (三种按压方法皮下出血情况有差别)：同时通过LSD两两间比较，aA 与bA、aA 与cA组差别有统计学意义(p﹤0.01) , 但是bA与cA比较差别无统计学意义。
表3: 实验组三种不同按压时间下皮肤出血情况的比较
F=16.62 P=0 (三种按压方法皮下出血情况有显著差别)：同时通过LSD两两间比较，aB与bB、aB与cB组差别有统计学意义(p<0.01) , 但是bB与cB比较差别无统计学意义。 3、结果分析
表1数据经Ridit检验p<0.01,差别有统计学意义,实验组患者局部淤血程度低于对照组,采用改进皮下注射法比采用传统注射法有利于减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应。
表2和表3数据统计学分析，aA 与bA、aA 与cA组 , aB 与bB、aB 与cB组差别有统计学意义(p<0.01) , 但是bA与cA、bB与cB比较差别无统计学意义，说明在相同注射方法下，出血程度与按压时间有关，3分钟按压的出血程度明显高于5分钟和10分钟按压，由5分钟增至10分钟按压不能有效减轻局部出血。 4、讨论
4.1 局部出血的原因 低分子肝素钠能促进皮内细胞释放纤溶酶原激活物和前列环素样物质，激活纤溶酶而增强纤溶作用，具备抗血栓作用强、生物利用度高、半衰期长、有更稳定的量效关系、不需要实验室监测等优点，皮下给药1-2次即可发挥抗凝作用[5]，因此优于普通肝素而起到抗凝作用。老年患者的皮肤弹性差，血管脆性大，皮下血管丛是皮肤内最大的血管丛，皮下注射易损伤丰富的皮下血管，注射部位的选择与注射方法不当是导致出血的重要原因[6]。腹部浅表层和肌层毛细血管丰富，操作时避开上述两层，否则易引起出血[7]。注射局部血药浓度高也是出血的原因之一。
4.2 不同注射方法对局部出血的影响 实验组方法有效减轻了局部淤血，同时也减轻了患者担心恐惧等不良心理。实验组方法垂直快速进针涉及部位小且又不易损伤血管，减少出血；捏起腹部皮肤，形成褶皱，药液充分注入皮下，又不易误入肌层，既有利于药液吸收又减轻刺入肌层的疼痛和出血；注射前未排气，注射器内少量空气（0.5ml）进入针头腔内，赶出针头内残余的药液，起封堵药液外
流的作用，且拔出时压着活塞拔出，这样不但使药液得到充分利用，而且避免了残余药液对组织的刺激[8]，注射过程中多与患者交流分散其注意力有利于缓解疼痛，方法优于A组。
4.3 压迫力度及时间对局部出血的影响 压迫止血是目前临床上最常用的止血方法，它利用物理方法压迫局部阻止血液流出，使血小板聚集，凝血因子参与凝血，内源性凝血过程被启动，此过程需要一定时间。许丽秀等[9]认为正常人的血小板聚集时间一般为2-5min，若压迫力度以皮肤下陷1cm为准，压迫1min以内的平均出血率为34%；若压迫力度以皮肤下陷1.5cm为准，压迫1min以内的平均出血率为42%[10]；按压3min即可有效减少出血面积。国外有研究者认为按压针眼处5min[11]。本研究观察注射后3min、5min、10min的出血面积，发现出血面积与按压时间有关，适量增加按压时间，由3min增至5min可有效减少出血面积，由5min增至10min出血面积无明显减少，且按压时间过长患者不易坚持，因此，注射后按压5min较为合理。 参 考 文 献
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