____________（婴儿姓名），____________（性别）是____________（母亲姓名）与____________（父亲姓名）亲生。
母亲姓名____________出生年月____________国籍____________民族____________
现居住地____________联系电话____________
父亲姓名____________出生年月____________国籍____________民族____________
现居住地____________联系电话____________
出生时间____________年____________月____________日____________时
出生地____________省____________地____________县（市）____________乡____________村
由____________（接生人员姓名）接生，与婴儿关系____________
因____________原因，未在医院出生____________
出生时婴儿状况1.好2.一般3.差
以上状况若不属实，愿负法律职责。
母亲签名____________身份证号____________日期____________
父亲签名____________身份证号____________日期____________
（或监护人签名____________日期____________）
证明人签名____________日期____________
证明人与婴儿关系____________
村（居委会）签章：
