贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名 科 室 病区/床号 代理人姓名 申请复印科室 身份证号 住 院 号 身份证号 经治医生姓名 入院日期 出院日期 申请复印内容（在项目后书写数量） 病案首页 （ ） 化验单/检验报告 （ ） 入院记录 （ ） 彩超报告 （ ） 首次病程记录 （ ） 心电图报告 （ ） 出院小结 （ ） 放射报告 （ ） 死亡记录 （ ） 知情同意书 （ ） 医嘱单 （ ） 体温单 （ ） 护理记录 （ ） 治疗同意书 （ ） 其他记录单 （ ） 科主任或副高 以上医生签名： 20 年 月 日 病案室签字： 20 年 月 日
贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名 科 室 病区/床号 代理人姓名 申请复印科室 身份证号 住 院 号 身份证号 经治医生姓名 入院日期 出院日期 申请复印内容（在项目后书写数量） 病案首页 （ ） 化验单/检验报告 （ ） 入院记录 （ ） 彩超报告 （ ） 首次病程记录 （ ） 心电图报告 （ ） 出院小结 （ ） 放射报告 （ ） 死亡记录 （ ） 知情同意书 （ ） 医嘱单 （ ） 体温单 （ ） 护理记录 （ ） 治疗同意书 （ ） 其他记录单 （ ） 科主任或副高 以上医生签名： 20 年 月 日 病案室签字： 20 年 月 日
