住院病人复印病历资料申请表 患者姓名： 住院号: 入院日期: 申请日期： 申请复印单位： 申请理由： 性别: 经治医生: 出院日期: 申请人姓名： 承办人姓名: 科室: 身份证号: 与患者关系: 身份证号: 复印内容： 审批意见: 病案室加盖公章处 日期: 备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下： 1、患者有权复印的病历资料有：
门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。 2、复印申请人需提供的身份证明材料：
1、患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。○2、若申请人不是患者本人（亲属/○代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。○3、患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。
