医疗机构（全称）：
患者 于 年 月在贵院住院治疗，住院病历号 。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下： □出院记录 □住院志（即入院记录） □特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书
□手术及麻醉记录单 □病理报告
□医学影像检查资料 □化验单（检验报告）□医嘱单 □护理记录□体温单
申请人签名： 患者身份证号： 日 期： 年 月 日［必备有效证件粘贴处］：
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