福建省立金山医院病历复印申请表
编号：
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复印用途：医保报销□ 商保报销□ 疾病诊疗□ 司法用途□ 其他 复 印 1.出院记录□ 2. 住院志（入院记录）□ 3. 麻醉记录单□ 内 容 4.手术记录单□ 5.医学影像检查资料（包括X光、CT、MRI、B超等）□ 请√ 6.病理报告单□ 7.化验单（检验报告）□ 8.医嘱单□ 9.护理记录□ 10.特殊检查同意书□ 11.体温单□ 12.手术同意书 13.其他 患者姓名 住院号 联系方式 代理人 与患者关系 联系方式 部门 保险机构 、司法 人力资源社会保障 姓名 联系方式 备注 邮寄 是□ 否□ 收费情况 共复印 张，合计收费 元
申请人签字（按手印）：
日期： 年 月 日
福建省立金山医院医教部病案室
