复印病历申请书
县中医院：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在贵院住院治疗，住院病历
号为 。现根据国家有关规定，特申请复印此次住院的有关病历资料，以作 之用。
具体复印内容如下：
住院志（即入院记录） 体温单
化验单（检验报告） 医嘱单
医学影像检查资料 检查同意书
手术同意书 手术及麻醉记录单
病理报告 入院通知单
出院记录 护理记录
（注：请在申请复印的项目方框中打“✓”）
申请人签名：
年 月 日
复印病历委托书
今全权委托 （系我的 ）前往县中医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院号为 ），由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 （右拇指手印）（身份证号：）
被委托人 （右拇指手印）（身份证号：）
日期： 年 月 日
医务科意见：
签章（名）： 年 月 日
实际复印页数： 需要说明的问题： 复印人签名：
（以下为病人本人及委托人身份证复印区域）
