兹证明： ，身份证号码： ，系户籍在 的村民，在我村集体所有土地上拥有房屋，位于 ，房屋产权归其本人私有，因历史原因没有办理过房屋产权登记，沿用至今，无争议。
特此证明
经办人（签字）： 青岗岭村委会（公章）
年 月 日
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