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2021年医疗质量管理和持续改良实施方案
一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保 医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管 理水平，不断开展。
二、目标 逐步推行全面质量管理， 建立任务明确职责权限相互制约， 协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作到达法制
化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量 管理，使我院医疗质量到达XX省二级乙等水平。 三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，
由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主
任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准， 制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操 作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修
改医疗事故防X与处理预案， 对医疗缺陷、过失与纠纷进展调查、 处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩方法，落实奖惩制度。各临
床、医技、药剂科室设立质控小组。 由科主任、护士长、质控医、护、 技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制 度及技术操作规章。 对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记 和考核上报。
2、各科室成立医疗质控小组， 对本科室的医、护质量随时指导、
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考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量 控制小组二级质量监视、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、
输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度
1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各
级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对十六项核心制度的执行进展监视检查。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及
疑难典型病例〔理〕讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论 制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情
登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照?执业医师法?规定的X
围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进展医疗卫生法律法规、部门规章
制度和诊疗护理标准、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内
容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进 行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，
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规章制度、操作规程及医 院有关规定。
5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进展“三基 〞、“三严 〞 强化培训，到达人人参与，人人过关。要把 “三基 〞、“三严 〞的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、医疗平安管理
1、结实树立“平安第一、防X为先 〞的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作， 构建和谐的医患关系； 采取有效措施，加强职业平安的监视管理， 保障各级各类医务人员的职业平安。
2、相关科室要组织开展全员医疗效劳平安教育，树立医疗效劳平安意识，加强医疗服 务平安管理，坚持 “严格要求、严密组织、严谨作风 〞，开展医疗效劳平安监视、评价、改良工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新工程准入、报批、审核制度，降低医疗
平安隐患。
4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗效劳平安分析，发现问
题，及时整改，努力减 少医疗平安隐患；组织制定重大医疗过失行 为和医疗事故防X预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和 医疗事故；组织制定防X非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保 护医务人员职业平安的措施。
5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建
和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉，
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做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整 改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和平安的待运状态，以确
保病人的抢救治疗和诊断， 要建立和完善各项医疗设备、设施的保养 和维修制度，保证24 小时都能提供维修效劳。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等平安管理
制度，建立并完善处 理放射事故等意外事件的预案。 七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：〔1〕各级医疗质量管理组织定期检查考核， 对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进展监视检查、考核、评价，提出改良意见及措施。 〔2〕职能部门要定期下科室进展质量检查， 重点检查医疗卫生法律、 法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力， 住院医师“三基 〞能力和 “三严 〞作风。〔3〕分管院长应组织职能部门和相关科室负责人， 进展节假日前检查， 突击性检查及夜查房，催促检查质量管理工作。 〔4〕院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室穿插检查、考核。 〔5〕各科室医疗质控小组应定期对本科室医疗质量工作进展自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。 要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反应机制。〔1〕科室医疗质控
小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改良的事项及重点，制定
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改良措施。〔2〕医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗 质量管理评价表，进展穿插评价，经职能部门汇总分析，在临床、医 技等科室主任联系会上通报。 〔3〕医务科、护理部、院感办等职能部 门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时 向临床、医技等科室质控小组反应科室质控小组应根据整改建议制
定整改措施，并上报相关职能部门。 〔4〕医疗质量管理委员会应定期 召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交 流质量管理经历，讨论、制定整改方案及措施。
八、制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理方法及医疗质量奖惩 措施，奖优罚劣。
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