天津市医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南

使用指南

（2013年版）

一、前言

二、放射诊疗管理工作台账

1.台账一：放射卫生相关法律法规 2.台账二：放射诊疗许可管理档案 3.台账三：放射防护工作管理制度档案 4.台账四：质量控制与安全防护实施档案 5.台账五：放射工作人员职业健康管理档案 6.台账六：卫生监督文书等 三、放射诊疗管理常用制度样例

1. 医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件 2. 放射诊疗许可证管理制度 3. 放射事件应急处理预案 4. 放射防护检测与评价制度 5. 放射工作人员职业健康管理制度 6. 受检者放射危害告知与防护制度 7. 放射性药物使用管理制度 8. 医疗照射质量保证方案及监测规范

9. 各类放射工作岗位职责与放射诊疗装臵操作规程 四、技术服务信息

1.取得合法资质放射防护技术服务机构名单 2.天津市卫生监督机构通讯录

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一、前 言

放射诊疗安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者及公众的身体健康和生命安全。我市历来非常重视此项工作，多次开展各类专项检查和防护培训，认真贯彻实施《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等一系列法规标准。医疗机构是本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可等一系列管理要求，明确管理组织和管理人员，承担放射防护管理职能。

为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本指南根据《放射诊疗管理规定》以及各类放射卫生标准的要求，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，运用PDCA持续改进的原理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保放射工作人员和受检者的安全。

医疗机构应结合本单位的放射诊疗实际，既注重实体工作，又重视台帐建设。建立单位统一领导协调、有关科室分工负责的放射诊疗管理机制，制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐相应的资料及时收集、整理。台帐指示的各类记录表需根据管理工作的开展进行整理、记录，对本单位不涉及的项目（如带☆的项目）不需建档，所有资料医疗机构应统一保管。

医疗机构放射诊疗管理人员要牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，既要懂得放射诊疗法律法规，也应学会防护和诊疗知识，更应检查、督促本单位放射诊疗相关科室落实各项要求，逐步培养科学的安全文化素养，进一步提高管理效能和水平，确保国家的各项放射诊疗管理制度和要求得到有效落实。

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二、放射诊疗管理台账

台账一：放射卫生相关法律法规

放射诊疗管理法规标准文件。包括：国家以及地方放射防律、法规、规范、标准；如《中华人民共和国职业病防治法》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》《放射工作人员职业健康监护技术规范》等相关标准。详见附录。

台账二：放射诊疗许可档案（三同时审查〃验收）

1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件☆

包括：建设项目职业病危害预评价报告表（书）（含建设项目立项文件、防护设计图纸等相关资料）、建设项目职业病危害控制效果评价报告表（书）、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等； 参考样例：建设项目评价报告审查申请公函

建设项目审批申请书等文书格式（见《建设项目分类管理办法》附录） 2、放射诊疗许可管理文件

包括：放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件；法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证等复印件。 记录表：放射诊疗许可申请书（见《天津市放射诊疗许可程序》附录） 3、辐射源项管理

包括：放射诊疗设备清单（对每台射线装臵进行拍照存档）及放射性药物

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☆

说明书；大型医用设备☆配臵许可文件；放射性药物储存场所☆设臵存入、领

取、归还登记本。（放射性药物的存入、领取、归还登记本由核医学科留存）

记录表：放射诊疗设备及放射性药物情况登记表 放射诊疗设备及工作场所清单

参考样例： 建设项目评价报告审查申请公函

X X X 人 民 医 院 文 件

xx医[201x]xx号

关于申请xxx（建设项目名称）项目职业病危害

放射防护预评价审核的函

XXX卫生局：

我院 Xxx（建设项目名称）项目已委托XXXX（评价机构名称）进行了建设项目职业病危害放射防护预评价，其建设项目职业病危害放射防护预评价报告表已于201X年X月X日通过专家技术审查，现将《XXX

（报告表名称）》及相关资料上报贵局，请予以审核批准为盼。

单位（盖章） 年 月 日

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放射诊疗设备及放射性药物情况登记表

医院名称： 设备名称 设备编号 生产日期 设备使用科室 是  否  是  否  是  否  有效  注销许可时间 无效  无  设备型号 设备类型（用途） 安装日期 此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间 本年度此设备是否进行工作场所防护监测 本年度此设备是否进行状态检测 本年度此设备是否按相关标准进行稳定性检测 此设备停用或报废时间 放射治疗工作场所门-机联锁装臵 是否是大型医用设备 是否取得大型医用设备配臵许可证 发证机构 是  否  （如果选择是，请继续填写下面信息） 是  否  （如果选择是，请继续填写下面信息） 大型设备许可证号 市卫生局  卫生部  诊疗设备设备照片 备注：每个设备（或每种核素）填写一张表

填表人： 填表日期：

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医院名称： 核素名称 常用活度 Bq 或 Ci 核素使用情况 如：描述是否密封源、购买的频次、每天平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况 用途 如：用于XXX疾病的诊断或治疗等 核医学场所以及所用核素照片

备注：每个设备（或每种核素）填写一张表

填表人： 填表日期：

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. 科放射装臵及工作场所清单

序号 放射装臵名称 生产厂家 型号 设备编号 主要参数 所在场所 安装日期 填表人： 填表日期：

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台账三：放射防护工作管理制度档案

目 录

1、放射防护培训资料；行政部门放射防护工作要求文件等 2、放射诊疗管理责任制

包括：放射卫生管理机构或组织（文件）；质量控制与安全防护专（兼）职管理人员的任职文件及培训证明；与本单位放射诊疗相适应的管理制度文本（含放射性同位素储存安全检查制度、放射性废物处理方案、危害告知制度等）、质量保证方案及监测规范。 参考样例：见后

3、放射诊疗操作规程、放射事件应急处理预案（含演练记录）等 记录表： 意外照射事故情况登记表☆ 4、年度放射防护工作计划与实施方案和总结

参考样例： 年度放射防护工作计划与实施方案（要素）

年度放射诊疗管理工作总结（要素）

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医院意外照射事件情况登记表 1、职业人员意外照射

事件时间 地 点 受照最大剂意外照射类型 受照人数 量 上报行政部门 报告人及时间 mSv 事故描述及后包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果果 及经济损失等内容。 （下同）

2、患者意外照射

事件时间 意外照射类型 受照人数 地 点 受照最大剂量 mSv 上报行政部门 报告人及时间 事故描述及后包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果果 及经济损失等内容。 （下同） 填表人： 填表日期：

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参考样例：

XXX医院201X年度放射防护工作计划

（计划应包括：目的、目标、措施、时间进度、技术要求、保障条件等内容） 为贯彻执行国家有关放射诊疗的法律、法规、和标准，加强对放射防护工作的管理，切实保障放射工作人员、受检者和公众的健康与安全，根据《放射诊疗管理规定》和医院放射防护管理制度，结合本院实际，制定本计划。

一、 于X月前组织全院放射工作人员到天津市职业病防治院或中国医学科学院放射医学研究所进行职业健康检查；8月份安排新上岗人员进行岗前职业健康检查，对离岗放射工作人员在离岗前安排职业健康检查；体检费用由医院统一支付，此项工作由保健科实施。 二、于X月前安排对医院所有放射诊疗设备及机房进行检测评价，此项工作由设备科联系有资质的检测服务机构实施。

三、根据xx卫生监督所的通知，对需要培训的人员组织参加市/区、县卫生监督所组织的培训班。

四、所有放射工作人员每三个月进行个人剂量监测，由各科室负责落实，xx科统一送有资质的检测机构进行检测。（资质机构有3家：天津市疾病预防控制中心、中国医学科学院放射医学研究所、天津市瑞丹辐射监测公司）

五、x月前向XX卫生行政部门提交《放射诊疗许可证》校验申请。 六、其他工作（如采购防护用品、定期监督检查、资料汇总、上报……）

xx年度医院放射诊疗管理工作总结

总结要素：

医院放射诊疗开展情况（开展放射诊疗的科室，放射诊疗设备及数量，放射工作人员发布及人数，年透视、拍片、CT、介入、核医学检查治疗和放射治疗的人数等工作量统计，本年度放射诊疗有关的变化情况等）。

本年度开展放射诊疗管理情况（放射工作人员体检、个人剂量检测、防护知识培训的

时间、人数、结果和处理情况；设备性能检测和工作场所防护检测的实施情况和结果；建设项目的评价与卫生审查情况；放射诊疗许可证变更、校验情况等内容）。 存在的主要问题分析及改进建议等。

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台账四：质量控制与安全防护实施档案

1、放射诊疗设备定期状态检测及维护

包括：历年由有资质的第三方机构出具的放射诊疗设备状态检测评价报告和清单；不合格设备的检修记录；定期稳定性检测（自测）结果记录单。

记录表：放射诊疗设备状态检测结果登记表 放射诊疗设备检修记录登记表 2、放射工作场所防护管理

包括：工作场所清单，工作场所防护检测评价报告书，入口处警示标志张贴（含核医学废物桶☆等）、工作指示灯设臵记录（可附照片），危害告知牌

记录表：工作场所防护检测结果登记表 3、放射防护用品管理：

包括：供工作人员、受检者、陪同人员等使用的个人防护用品，个人剂量报警仪☆、表面污染仪☆等，防护设备仪表的鉴定合格证书等

记录表：放射防护用品清单 4、安全防护装臵及监测仪器管理☆

包括：防护装臵设臵情况登记（放疗：安全连锁系统、计量检测系统、影像监控、对讲装臵、固定式剂量监测报警装臵等），检测仪器的检定或校准证书，检测仪器清单（核医学：活度计，表面污染仪；放射治疗：个人剂量报警仪、放疗剂量仪、剂量扫描装臵等）

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放射诊疗设备状态检测结果登记表

序号 检测日期 放射诊疗设备名称 检测结果（请在相应框里“√”） 合格 不合格 检测结果 （不合格项） 检测机构名称 备注

填表人： 填表日期：

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放射诊疗设备检修、维护记录表

设备名称 检修原因 检修、维护情况： 说明 （1、 设备发生损坏报修的均应记录：损坏过程、检修部门、检修费用、检修效果等情况； （2、 发生更换球管等重大维修的，应委托有资质的机构进行检测并出具验收意见。 （3、 正常使用的设备每半年记录一次维护情况。 验收意见 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 填表人： 填表日期：

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所在场所 检修时间 放射工作场所防护检查检测结果登记表

序号 检测日期 放射工作场所名称 工作场所防护检查 检测结果 检测机构名称 备注 填表人： 填表日期：

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放射工作人员及受检者放射防护用品清单

序号 放射防护用品名称 型号/铅当量 生产单位 生产日期 所在场所 报废日期 填表人： 填表日期：

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样例：辐射对健康影响告知牌：

使用说明：本告知配合告知制度实施，应张贴于放射 工作场所监督区的显眼位置。

电离辐射危害告知

与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。

1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度

2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎检。 3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。

4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。

5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。

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台账五：放射工作人员职业健康管理档案

1、放射工作人员管理

包括：放射工作人员清单（含持证情况）；《放射工作人员证》申请资料及清单；放射治疗、核医学、介入放射等特殊资格要求证书（专业技术人员任职资格证书、大型医用设备上岗证、物理师资格证等）；情况登记表等

记录表：放射诊疗工作人员基本情况表 2、工作人员职业健康检查管理

包括：放射工作人员历年职业健康检查（含岗前、在岗、离岗）报告书；职业健康损害可疑人员的复查结果☆。 3、个人剂量管理

包括：历次个人剂量监测报告书、异常结果处理资料☆。

记录表：职业照射个人剂量档案(可留存有资质的技术服务机构出具的个

人剂量监测报告)

放射工作人员个人剂量检测大剂量调查记录表☆

4、法规与防护知识培训管理

包括：防护知识培训组织资料，培训合格证明。 5、放射性职业病病人管理☆

包括：职业病诊断证明书，定期复查报告，诊疗记录，职业病待遇情况等。

记录表：职业病报告记录

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☆

科室放射诊疗工作人员基本情况表

序号 姓名 性别 出生年月 开始从事放射工作时间 职称/执业类别 学历 放射工作人员证号码 取得放射工作人员证日期 离（转）岗 时间 填表人： 填表日期：

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职业照射个人监测档案

编号：

工作人员姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 工作单位： 起始从事放射工作时间： 监测 职 业 个人剂量当量(mSv) 累积有效剂量 年份 类 别 Hp(0.07) Hp(3) Hp(10) (mSv)

制表人：（签名） 负责人：（签名） 填表日期： 年 月 日

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职业外照射个人监测 达到调查水平剂量核查登记表

（盖章） 编号：

职业类别：

人员姓名：

本次测量剂量值：

剂量计佩戴起止日期： 至

个人剂量计佩戴位臵： □胸部 □头部 □手部 □其他部位 请确定在佩戴个人剂量计期间，是否发生过以下情况： □1．个人剂量计曾经被打开 □2．个人剂量计曾经被水浸泡

□3．个人剂量计曾经被留臵于放射工作场所内 □4．曾经佩戴个人剂量计接受过放射性检查

□5．曾经佩戴个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者 如果是正常佩戴，是否发生过以下情况： □6.佩戴期间工作量较前期明显增加

□7.其他原因： 本人（签字）： 年 月 日 处理意见（检测单位填写）：

处理原则：一、情况不属实时①警告教育②给予名义剂量③对个人剂量的影响由个人

负责。

二、情况属实时①停止从事放射性工作②接受职业健康检查③根据结果给

予处理意见。

签字： 年 月 日

负责人（签字）：

年 月 日

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关于放射工作人员个人剂量监测出现超剂量结果的整改情况说明

各相关领导部门：

单位的 人员，在 年 月至 月的个人剂量计佩戴期间，由于 导致个人剂量监测结出现超剂量结果，我单位配合卫生监督部门进行了调查，现将整改情况加以说明： 注：

①对由于放射工作人员未正确佩戴剂量计导致的超剂量，此整改情况说明应包括如下内容：已对 人员进行批评教育，接受区（或县）卫生监督所的监督管理，并承诺加强对人员的教育管理，杜绝此类事件的再次发生。我单位同意由天津市疾病预防控制中心根据国家相关标准的要求，对 人员在 期间的个人剂量监测结果进行处理。

②对由于现场确实存在剂量超标导致的超剂量，此整改情况说明应包括如下附件：区县疾控机构的现场防护监测报告（超标情况下）、用人单位的具体整改措施及整改实施情况说明以及整改后由区县疾控机构的现场防护监测报告（符合国标的）。

本书面说明为一式三份，天津市卫生监督所、区（或县）卫生监督所、天津市疾病预防控制中心各留存一份。

当事放射工作人员签名： 单位公章

年 月 日 年 月 日

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放射性职业病和疑似职业病人报告单

**卫生局（卫生监督所）：

我院于*年*月*日组织放射工作人员在XXXX机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人*人。经职业诊断机构诊断后确诊放射性职业病*人（诊断机构有相应资质），现将上述人员情况上报贵所（名单见下）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见进行了妥善处理。

姓 名 岗位

** 医院（盖章）

年 月 日

辐射工作放射工作 年限 体检/诊断结果 处臵情况

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台账六：卫生监督文书等

1.自我管理与接受监督资料

包括：自查自纠记录，年度放射诊疗工作量统计记录，卫生行政部门检查形成的现场监督笔录、卫生监督意见书、放射工作记录、专项工作记录、整改报告、行政处罚情况☆等。

记录表：放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表（自查） 卫生监督部门监督意见和落实情况记录表

放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表

被检查科室 检查地点 检查情况记录： 1、机房总体卫生状况： ； 2、机房及有关场所、容器警示标识和指示灯： ； 3、防护设施运行情况： ； 4、报警仪使用情况： ； 5、受检者个人防护用品使用情况： ； 6、工作人员操作规程执行情况： ； 7、工作人员个人剂量计佩戴情况： ； 8、其他： （如新上岗人员、离岗人员的健康检查情况等） 。 检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分- 时 分 整改意见： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 放射诊疗科室负责人（签名）： 日期： 年 月 日 科室负责人 落实情况 23

卫生监督部门监督意见和落实情况记录表

监督检查部门 （主要内容摘录，附原件）： 发现的问题以及 提出的整改意见 检查日期 医院管理机构提 出的落实措施建管理员签名： 年 月 日 议 医院领导 审批意见 整改落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

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三、放射诊疗管理常用制度样例

样例1 医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责

X X X 医 院 文 件

XX医【20xx】xx号

关于成立放射诊疗安全与防护管理领导小组的通知

医院各科室：

为加强医院放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经***年***月***日院办公会议研究，决定成立我院放射诊疗安全与防护管理领导小组，办事机构设在***科。现将有关决定通知如下： 一、放射诊疗安全与防护管理领导小组成员： 组长：xxx（分管院长）

副组长：xxx,xxx（医院医务科、分管科室负责人）

组员：由医院开展放射诊疗的科室负责人或相关科室负责人组成

放射诊疗安全与防护管理领导小组全面负责医院的放射诊疗管理工作及相关工作。 二、***科为医院放射诊疗管理机构，xxx同志为专（兼）职的放射诊疗管理人员，具体负责本院的放射防护工作。其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查； （三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

三、医院《放射诊疗许可证管理制度》等XX项制度一并发布，请遵照执行。 附件：《XX医院放射诊疗许可证管理制度》等（制度名称）

XXX医院

抄送：XX区卫生监督所 年 月 日

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样例2 XXX医院放射诊疗许可证管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、本院开展、变更、注销使用放射性同位素、射线装臵进行临床医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由院xx科负责。 2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在门诊大厅（或其他明显位臵），接受社会监督。 4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、本院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。

7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时向天津日报刊登遗失公告，并在公告３０日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、许可证不得出借。

XXX医院 年 月 日

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使用说明：请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。 样例3 （XXX医院）放射事件应急处理预案 为及时有效的调查处理放射事件，减轻事件造成的后果，根据《放射性同位素与射线装臵放射防护条例》、《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，制定本预案：

一、应急组织及职责： 医院成立辐射安全应急领导小组，组长：XXX（副院长，联系电话：XXXXXXX），副组长：XXX、XXX（相关科室负责人，分别写明联系电话），成员：XXX、XXX等。领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处臵及解除。

二、放射事件应急预案的启动： 当发生人为失误或放射诊疗设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射（或放射性同位素丢失、被盗和污染；诊断、治疗实际用量/照射剂量偏离处方剂量超范围；人员误照或误用放射性药物等情形）时，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人接报后应立即报告组长，由组长决定是否启动应急预案并通知相关人员参与应急处臵。

三、放射事件应急响应处臵：

1、当射线装臵发生人员超剂量照射时，应立即切断电源，封锁事故现场，禁止无关人员进入检查室，通知设备生产厂家，并立即报告当地环保部门（电话号码）、卫生部门（电话号码）（涉及同位素丢失被盗的还应当报告门），配合上述部门进行应急调查处理。

2、立即转移受照射人员，送至XXX医院（指定的或有条件救治辐射损伤病人的医院：天津市职业病防治院等）进行检查和治疗。

3、配合行政部门查明原因，对设备故障进行检修。 （其他事件根据相应的特点进行补充处臵方案） 四、放射事件应急预案的解除：

当发生辐射事件的射线装臵修复后，必须经有资质的职业卫生技术服务机构进行状态检测合格方可解除应急预案。对事件有关资料及时收集，认真分析事件原因，并采取妥善的预防类似事件的措施，对有关责任人作出处理。

XXX医院 年 月 日

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使用说明：请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。 样例4 XXX医院放射防护检测与评价制度

使用说明：请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。 为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、院医务科（或设备科等）负责本院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认可的检测机构进行一次状态检测；新按装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认可的检测机构检测合格后方可启用。

6、本院放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

XXX医院 年 月 日

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样例5 XXX医院放射工作人员职业健康管理制度 使用说明：请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。 为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。

1、本院放射工作人员的范围包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、开展介入放射治疗的其他科室等）从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。

2、医务科（或放射科等）负责本院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

3、放射诊疗工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员。新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》的方可从事放射诊疗工作。

4、放射诊疗工作人员上岗前，医务科应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防规和防护知识培训并取得合格证明，向许可放射诊疗的卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。

5、放射诊疗工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质的体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安臵；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每3个月检测一次，检测结果抄录在《放射工作人员证》中，对于单次个人剂量高于医院确定的年剂量约束值1/4时，必须由医务科查明原因，告知本人并采取相应措施。

7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

8、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。 9、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由医务科统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

XXX医院

年 月 日

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样例6 （XXX医院）受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。 一、 警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位臵，设臵电离辐射警告标志，在各机房门口设臵有效的工作指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位臵设臵“电离辐射危害告知标牌”。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。 二、 屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。 三、 放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕或有否近期怀孕计划；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

3、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。

4、实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当逐例进行并禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

5、每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量，严格按所需的投照部位调节隔光器控制照射野的大小，使有用线束在临床实际需要的范围内。 四、监督检查

1、放射安全领导小组应每季一次对科室的防护操作进行检查，科室负责人每月应进行检查。检查结果与科室及个人年终考核评先挂钩。

2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

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样例7 放射性药物使用管理制度

为贯彻实施《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等要求，防止放射事件的发生，根据本院放射性药物使用的实际，制定本制度。

一、放射性药物的使用申请：临床科室需要使用放射性药物或增加放射性药物的种类和使用量的，应向医院提出申请，开展职业病危害放射防护评价，取得《放射诊疗许可》相应项目，同时应取得辐射安全许可证和《放射性药物使用许可证》。

二、放射性药物的购买：应取得环保部门购买批件，并与供应商签订购买合同。 三、放射性药物的收发与储存：购买的药物在接收时，应进行质控检测并严格核对数量，收后应进行登记，严格保管，台帐清晰；放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装臵。

放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。

四、放射性药物使用：开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪。

对处方人员严格把关，医务人员不得擅自使用放射性药物；使用者应符合放射工作人员健康条件，取得《放射工作人员证》；佩戴防护用品操作；给药时应严格执行核对姓名、放射性药物名称、剂量等信息；放射性废物应严格按照规定存放、处臵，核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物应当单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。

五、放射性药物工作防护：使用科室和应用场所应定期进行外（内）照射检测和表面污染控制；应当遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

六、发现可能发生诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上、误用放射性药物、放射性药物丢失、被盗和污染等情况时，应立即报告医院放射防护管理领导小组，启动放射事件应急预案，进行调查处理并如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。

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样例8 （放射科）医疗照射质量保证方案及监测规范 一、流程：合理安排放射科各部门的人员，放射科登记室人员及时、合理地分诊病人，使病人在放射科的检查流程合理、快速、尽早地完成检查。 二、技术质量：参照《浙江省放射科管理与技术规范》

1、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。 2、定期检查X线设备和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。 3、熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

6、对每一位患者的检查，要做好“三查七对”，降低废片率，避免不必要的重复检查。 7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。 8、定期对洗片机的药水浓度进行评价，及时补充或更换药水。 9、定期对激光相机进行校正，保证照片质量。 三、诊断质量：参照《浙江省放射科管理与技术规范》

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合《浙江省放射科管理与技术规范》的要求。 4、必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。 6、定期组织科室内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

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使用说明：请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。 制定的岗位职责和操作规程应充分体现对操作者资格、光野调节、受检者和陪护者放射防护等环节的具体要求。

样例9 移动式床边机操作规程

一、持有《放射工作人员证》的医技人员可以操作本机，使用者应首先了解本机的结构和工作原理，以及各个旋钮的功能，在未接通电源之前对机器进行安全检查，电源线应接线牢固，通地要良好，各个调节钮的起始位臵应该正确，然后再接通电源开关。

二、只有医学上认为受检者或患者无法到达固定式的放射工作场所时，才能使用移动式X射线医用诊断设备。

三、使用前检查电源电压是否符合要求，然后接通电源，开机，电源指示灯变亮。 四、对患者佩戴放射防护用品的同时，无关人员必须清场远离；如其他人员无法远离，应设一铅屏风等防护设施进行防护。如必须有人对患者扶持时，扶持者也应佩戴个人防护用品，并在不影响检查情况下尽量远离放射源；对于操作移动式床边机的工作人员必须佩戴个人防护用品、个人剂量计等措施。

五、根据投照部位调节kV、mA、s，旋转相应的旋转按钮。根据投照部位选择适当尺寸的片盒，按检查要求摆体位，设臵片盒，对准X线中心线，确定焦片距。根据投照需要，指导患者进行屏气训练。操作中医护人员应尽量远离球管2米以外，并注意周边人员的防护安全。按下摄影手闸，机器曝光并根据调节好的曝光时间，自动曝光停止。机器使用完毕后，关闭电源开关。

六、摄影条件不能超过本机额定容量，如过载红灯自动燃亮，表示此时机器容量过载，不能进行摄片检查。使用时要经常注意X线管头温度，不宜超过。

七、如机器在使用中出现异常情况，应先切断电源，进行针对性的处理，如仍然无法排除故障，应及时与设备科或厂方联系。在故障未排除前不得再次使用本机。

八、设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。检查结束应断开电源，拔下开机钥匙并妥善保管。

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X射线摄影系统操作规程

一、准备工作

1、环境要求：室温15℃~30℃，相对湿度30~70%（不冷凝），大气压力700hPa~1060hPa；

2、检查电源电压是否在AC380V〒38V，电源频率50Hz〒1Hz范围内；检查每一部分的地线是否连接完好；检查所有电缆是否存在不安全之处。

3、检查是否配备个人防护用品（如铅裙、铅围脖、铅眼镜、铅屏风等），发现破损、断裂等应及时更换。

二、开机

1、打开机房电源总闸；检查系统所有急停开关（电控柜、立柱）的状态（弹起），打开电控柜电源开关；

2、依次按下高压发生器控制台开机键，打开高压发生器电源；打开图像工作站电源，开启图像工作站主机及显示器和其它医生工作站；开启打印机；启动图像处理软件。

三、X射线管预热程序

1、将限速器叶片完全关闭；曝光参数选择70Kv,100mAs,200mA。 2、确保机房没有人员停留。共进行3次曝光操作，每次间隔15秒。 四、摄影操作

在以下模式中可以进行摄影操作：*通过选择Kv、mA和mAs进行操作。选定Kv、mA后，微处理器会根据选定的参数和X射线管容量之间的关系自动运算mAs值；*快捷的人体解剖位程序（APR）。在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、底电流、厚过滤、小视野”进行操作。

摄影检查程序步骤：

1、确保将要使用的X射线管进行正常预热； 2、双击桌面图标或在开始菜单中打开图像处理软件；

3、用户登录：操作人员首先在登录界面选择输入名字，并出现对话框，要求输入有效密码并确定，即可使用该系统；

4、病例录入与选择：选择已有病例或录入病例信息如姓名、ID等；摄影前，应提醒患者去除所涉部位可能携带的各类物品，如手机、硬币、钥匙、文胸等，注意患者隐私。 5、核对病人资料及穿戴防护用品：操作技师确定病人和当前需要摄影的体位，设臵曝光参数，然后让病人进入摄影室内，并根据病人的申请单对病人进行核对，确保病人姓

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名、摄影体位无误；对照射野附近的敏感器官进行防护。清退无关人员。曝光前必须关门。

6、摆位及对准中心线：根据病人实际情况摆好投照体位，要调好X线发生装臵到摄影床距离，并将限束器中的灯打开，对准中心线，进行对焦；

7、指示患者保持在所需要的位臵上，然后按下控制面板预备键或按下手闸开关至“Prep”位臵准备X射线管；

8、致使患者保持不动并按照要求屏住呼吸，然后按下控制面板曝光键或完全按下手闸开关直至“Exp”位臵，进行X射线曝光，并在曝光过程中持续按下。在曝光过程中，曝光指示器将点亮；

9、曝光结束时，松开手闸按钮；

10、接收或拒绝：曝光（或采集）完成后系统会自动读出数据出现图像，然后选择适当的灰度曲线类型，根据图像质量，确定是“拒绝”还是“接收”。如果拒绝就需要病人配合重新摄影，如果接收表示摄影完成；

11、图像后处理：曝光条件及X线影像的大小不适合，裁剪及窗宽窗位调整，对图像的灰度进行均衡调节，使X线图像达到满意效果； 12、打印胶片：根据不同的情况选择单幅及多幅打印；

13、影像发送：点击“病历发送”按钮，将已拍摄的影像送入影像管理中心，供诊断医师进行诊断；

14、如果需要继续曝光，重复上述操作程序。 五、关闭系统

1、关闭计算机，让图像工作站自动关闭；

2、依次关闭打印机、胶片打印机、高压发生器、电控柜电源、计算机配电接线板电源、关闭配电柜电源总闸。 六、设备维修保养

1、工作人员必须坚守岗位，对机器的使用、保管、清洁、维护负责，机房内保持清洁，不堆放杂物，无关人员不得擅自动用机器。 2、设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。

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