盆底障碍影响简易问卷7PFIQ-7

来源：五一七教育网

盆底障碍影响简易问卷 7 （PFIQ-7）

编号，姓名，

填表日期，术前 / 术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）说明：请把最近三个月膀胱、肠道或者阴道影响到你日常生活、人际关系或者个人情绪的最恰当的描述找出来，打一个×。你可能不见得这三个地方都有不适，但请在每个问题后面的三栏里都勾出一个选项。如果你在某一方面没有出现问题的话，那么合适的选项应该是 “没有影响”，这些部位的不适→ 是否经常影响你的↓ □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿膀胱或者尿道大小肠或直肠阴道或盆腔 1. 做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿2. 体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿3. 娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿4.乘汽车或公交离家 30 分钟以上？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿5. 对家庭以外社交活动的参与程度？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿6. 情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿影□没有影响 □有一点儿7. 感到沮丧？响 □相当影响 □非常影响响 □相当影响 □非常影响影响 □相当影响 □非常影响计算总分：每一纵列平均值× 100/3，最后将 3 个纵列的分值相加(范围 0~300)如用此表，标注引自文献： Zhu

L , Yu S, et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause. 2011 Sep;18(9):1030-3.

盆底障碍影响简易问卷 7 （PFIQ-7）编号，姓名，填表日期，术前 / 术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）说明：请把最近三个月膀胱、肠道或者

阴道影响到你日常生活、人际关系或者个人情绪的最

恰当的描述找出来，打一个×。你可能不见得这三个地方都有不适，但请在每个问题后面的

如果你在某一方面没有出现问题的话，三栏里都勾出一个选项。那么合适的选项应该是 “没

有影响”，

这些部位的不适→ 是否经常影响大小肠或直肠阴道或盆腔膀胱或者尿道

你的↓

1. 做家务事，例如做饭、

打扫、洗衣服？

2. 体力活动，例如散步、

游泳或者其他体育锻炼？

3. 娱乐活动，例如看电影

□没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响

或者去听音乐会之类的？ 4.乘汽车或公交离家 30 分

钟以上？

5. 对家庭以外社交活动的

参与程度？

□没有影响 □没有影响 □没有影响

□有一点儿影响 6. 情感健康，例如神经紧 □有一点儿影响 □有一点儿影响

张或情绪低落之类的？ □相当影响 □相当影响 □相当影响 □非常影响 □非常影响 □非常影响

□没有影响 □没有影响 □没有影响 □有一

点儿影响 □有一点儿影响 □有一点儿影响

□相当影响 □相当影响 □相当影响

7. 感到沮丧？ □非常影响 □非常影响 □非常影响计算总分：每一纵列平均值× 100/3，最后将 3 个纵列的分值相加(范围 0~300)如用此表，标注引自文献：

Zhu L , Yu S, et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause. 2011

Sep;18(9):1030-3.

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