盆底障碍影响简易问卷 7(PFIQ-7)

编号 姓名 填表日期

术前 /术后 月（请标注是术前的还是术后几月的评分）

说明：请把最近三个月膀胱、肠道或者阴道影响到你日常生活、人际关系或者个人情绪的最恰当的描述找出来，打一个×。你可能不见得这三个地方都有不适，这些部位的不适→ 是否经常影响你的↓ 膀胱或者尿道 □没有影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 大小肠或直肠 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 阴道或盆腔 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 扫、洗衣服？ 1.做家务事，例如做饭、打□有一点儿影响 2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？ 3.娱乐活动，例如看电影或□有一点儿影响 □相当影响 者去听音乐会之类的？ □非常影响 4.乘汽车或公交离家 30 分钟以上？ □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □相当影响 □非常影响 □没有影响 □有一点儿影响 □相当影响 □非常影响 5.对家庭以外社交活动的参与程度？ 或情绪低落之类的？ 6.情感健康，例如神经紧张□有一点儿影响 7.感到沮丧？ 但请在每个问题后面的三栏里都勾出一个选项。

评分：没有影响=0，有一点儿影响=1，相当影响=2，非常影响=3。1

计算总分：每一纵列平均值×100/3，最后将 3 个纵列的分值相加（范围 0~300）如用此表，

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