附件4：
编号：
贵州省“千”层次创新型人才培养对象
申 请 书
（样表）
申请人姓名： 学科领域： 依托单位： 填报日期：
贵州省科学技术厅 制
填 写 说 明
一、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。 二、涉密内容不得在推荐材料中体现。 三、“学习经历”从大学填起。
四、“项目来源”主要是指项目的组织和委托单位，“计划名称”是指承担计划的名称，如“863计划”或“国家自然基金重点项目”。
五、“申报资格条件”按申报通知中所列申报条件填写，符合多条的填写一条即可。
六、表中栏目没有内容一律填“无”。
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一、基本信息
姓 名 民 族 行政职务 专业技术 职务 获得的学术申 报 对 象 荣誉称号 申报资格 条件 电话/传真 通讯地址 学历/ 学位 手 机 性 别 出生年月 最高学历 所从事专业或方向 已入选的人 国 籍 政治面貌 最高学位 身份证号码 才计划 电子邮箱 邮 编 国家 主要 学习经历 院校 专业 起始时间 结束时间 主要 国家 单位 职务 起始时间 结束时间
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工作经历 国内外学术组织及重要学术期刊任职情况（限5 项） 单位名称 依 单位类别 学术组织或重要期刊名称 手 机 所担任职务 任职时间 组织机构代码 主管部门 所在地区 邮 编 电 话 传 真 托 法定代表人 单 位 单位联系人 单位地址 电子邮箱 二、近5年主要科研情况
1．承担主要科研任务情况 序号 项目名称 立项编号 经费 (万元) 3
起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 ２．获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖 授予 时间 机构 3．代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过10篇） 所有作者序号 论文题目 （通讯作者请标注*） 是否被期刊名称 年份、卷期及页码 SCI、EI、SSCI、CSSCI收录 影响因子 4. 发明专利授权情况 序号 专利名称 授权号 IPC分类号 发明人排序 授权 授权国别时间 或组织 5. 在重要学术会议报告情况 4
序号 报告名称 会议名称 主办方 时间 地点 报告 类别 6. 重要专著情况 发行序号 专著名称 出版社 国家和地区 年份 7．标准制定情况 颁布序号 标准号 标准名称 类别 /修本人 订时排序 间 8．主要新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况 序号 名称 创新性 开发 阶段 功能、应用领域 (限50字) 经济效益(限50字) 5
9. 其他重要成果及业绩、贡献（不超过300字）
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三、申请人自我评价
主要包括研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。（1000字以内） 7
四、未来研究计划及当前研究基础（请按以下提纲编写）
（一）未来五年发展规划
1. 拟开展的研究在国际、国内同领域所处的地位；
2. 研究主要内容及创新点；
3. 开展的研究对提升我国或我省相关领域科技创新能力和发展战略性新兴产业等的重要意义；
4. 科研组织管理、个人能力提升、人才培养和团队建设、对外合作等工作设想；
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5. 支撑保障条件需求。
（二）现有基础
1. 近五年相关研究方向的科研产出及成果转化应用情况；
2. 人才培养、团队建设等情况；
3. 现有的工作条件及资源开放共享情况。
五、依托单位发展需求与申报人选的相关性及依托单位提供的支持保障措施
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六、承诺与推荐意见
1.申报人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字）： 年 月 日 2.依托单位意见（依托单位对推荐人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落实作出承诺，并明确是否同意推荐） 申报人情况属实，符合申报条件，同意推荐上报。 单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 10
3.推荐单位意见（推荐单位是否同意推荐并承诺相关支持措施） （公章） 年 月 日 11
