闽建建[2009]39号文件（表四）
监理单位机构自查自纠记录表
工程名称：龙岩万达广场 作业面：基础施工、主体施工 序号 自查项目 自查内容 如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视： （1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含关键部位总监01 到岗 履责情况 施工作业时到岗情况 塔吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施 工、安装、拆卸时。 （2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和砼浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索张拉，悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项工程施工、安装。 02 重要环节如下重要环节总监是否到岗： （1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装⑴是 自查记录 ⑴是 自纠记录 ⑵是 1
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到岗情况 配（吊装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收 （2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管）砼、幕墙、道路各结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、隧道结构和其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收） （1）是否对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督 （2）是否出具虚假或不真实监理报告 ⑵是 ⑴是 ⑵否 ⑶否 履行主要03 职责情况 职责情况 履行主要（3）是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象 （4）工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停⑷未发生 止施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令 （5）是否存在施工现场发现安全事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象 （6）安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见 ⑸否 ⑹是 （7）可能导致群死群伤的安全事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程⑺未发生 项目监管部门报告的（以书面材料为准） （8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象 序号 04
⑻否 自查记录 ⑴否 2
自查项目 自查内容 施工单位是否存在下列问题： 自纠记录 安全检查施工闽建建[2009]39号文件（表四）
生产 单位安全（1）不按监理通知按期整改 ⑵否 05
生产管理（2）未按规定配备专职安全生产管理人员的 情况 （3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料 ⑶否 （4）未根据工程特点组织制定、落实安全施工措施 （5）未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工⑷否 措施 （6）特种作业人员存在无证上岗现象 ⑸否 （7）项目负责人、专职安全生产管理人员存在未经建设行政主管部门考核合格便上岗现象 （8）在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新材料⑹否 时，未对作业人员进行相应的安全生产教育培训 ⑺否 （9）未按规定向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害 ⑻否 ⑼否 （1）是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下安全技术措施或专项施⑴ 工方案进行审查的现象： ①基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、特种设备安装、拆卸（含塔吊、施工升①否 降机）、大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、脚手架（含料台）、拆除、爆破以及其⑴ 危险性较他危险性较大分部分项工程 大分部分②施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施。 ②否 项工程 （2）经总监审批签字的安全技术措施或专项施工方案是否还存在违反安全强制性标准或针对性差的现象 ⑵否 （3）是否存在未监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案组织施工的现象 ⑶否 （4）是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字 （5）是否对整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的验收手续进行核查、签收、⑷是 3
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备案 （6）施工现场是否存在安全隐患 ⑸无此项内容 ⑹有 序号 自查项目 自查内容 自查记录 ⑴有 ⑵否 ⑶是 ⑷是 ⑸是 ⑴是 自纠记录 （１）“三宝”、“四口”、临边防安全防护措施是否存在事故隐患 （２）施工用电安全护措施是否存在不符合相关规定 施工现场06 安全防护（３）施工机具安全防护措施是否符合相关规定 （４）是否按规定设置安全警示标志牌 项防护措施 安全生产 涉及安全07 的临时设施情况 （1）是否将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离 （2）是否存在在建工程住工人 （3）工人宿舍用电是否存在乱拉乱搭现象 （4）工人宿舍内是否存在使用“三炉”现象 （如存在上述问题，应注明处数、部位） 措施情况 （５）对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，是否采取了专⑵否 ⑶否 （5）施工现场、工人宿舍、食堂以及其他容易发生火灾的部位消防设施、措施是否符合要求 ⑷否 ⑸是 08 工程质量 监理单位质量行为 ⑴否 （1）是否存在未真实、完整地出具监理文件资料行为 （2）是否存在未如实出具工程质量评估报告行为 ⑵否 4
