旦墅１Ｊ １ｉ鲞箜 塑 ］ｊ ｅｒａｐｙ． 堑 ！ 诊误治，２０１０，２３（２）：１６５－１６６． ２０１ ・３１・ ｌ寸ｌ Ｎｅｗｂｕｒｇｅｒ Ｊ Ｗ，Ｔａｋａｈａｓｈｉ Ｍ，Ｇｅｒｂｅｒ Ｍ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｋａｗａｓａｋｉ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ ［９］胡连新．非典型川崎病１Ｏ例早期误诊体会［Ｊ］．中国当代 医药，２０１１，１８（９）：１３５—１３６． ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｒｈｅｕ— ｍａｒｉｅ Ｆｅｖｅｒ，Ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ａｎｄ Ｋａｗａｓａｋｉ Ｄｉｓｅａｓｅ，Ｃｏｕｎｃｉｌ ｏｎ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｙｏｕｎｇ，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａ— ［１Ｏ］黄鹏，诗光，肖小兵，等．不完全性川崎病３０例临床分析 ［Ｊ］．中国现代医生，２００８，４６（２１）：１２６—１２７． ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２Ｏ０４，１１０（１７）：２２４７—２７７１． 康晓明，顾镜月，王显鹤，等．小儿川崎病合并多系统损害 ７６例临床分析［Ｊ］．黑龙江医药科学，２０１０，３３（１）：１０２． ［１１］刘丽君，郝淑青，刘玲，等．川崎病早期诊断探讨［Ｊ］．河北 医药，２００５，２７（１１）：８４１． ［１２］杨琦，杨立琼，黄澜．小儿不典型川崎病早期误诊断２５例 段春红，王广新，于华凤，等．ｄ，ＪＬ川崎病２１例临床资料分 析［Ｊ］．中国当代医药，２０１１，１８（３）：２７—２８． 秦玉生，庞英华，常秀芹，等．川崎病早期诊断初探［Ｊ］．中 国医药导报，２００８，５（１６）：４２－４３． 林祥副．川崎病５Ｏ例误诊原因分析［Ｊ］．华北国防医药， ２００３，１５（４）：２９１． 分析［Ｊ］．中国医药指南，２００９，７（２２）：１７３—１７４． ［１３］黄国英，马晓静，黄敏，等．上海地区１９９８～２００２年川崎病 流行病学特征［Ｊ］．中国循证儿科杂志，２００６，１（１）：８—１３． ［１４］孙志娟．川崎病４４例实验室指标分析［Ｊ］．中国妇幼保健， ２０１０，２５（５）：６４８—６４９． ［１５］张美芳．川崎病２３例误诊原因分析［Ｊ］．华北国防医药， ２００７，１９（５）：４５． 郑瑞丰，晏伟钊．川崎病ｌ临床诊疗体会［Ｊ］．中国当代医药， ２０１１，１８（２Ｏ）：１７７—１７８． ［１６］薛湘平．川崎病早期诊断［Ｊ］．中国现代医生，２０Ｏ８，４６（６）：１９－２１． （收稿时间：２０１２－０７－０２修回时间：２０１２－１１－０４） 肖吉群．不完全川崎病５６例误诊分析及预防［Ｊ］．临床误 老年人带状疱疹误诊３２例分析 徐海蛟 ［｝商要］ 目的探讨老年人带状疱疹的临床特点，分析误诊原因并提出防范措施。方法 回顾性分析２００９年７月一 ２０１１年７月我院收治的３２例以疼痛为首发表现的老年人带状疱疹的临床资料。结果本组３２例均以疼痛为首发症状，人 院后被误诊为冠心病心绞痛６例，急性心肌梗死、腰椎间盘突出症各３例，外耳道疖肿、牙髓炎、尿路结石、颈椎病、急性阑尾 炎、慢性胃炎、坐骨神经痛各２例，青光眼、高血压、偏头痛、慢性胆囊炎、股外侧皮神经炎、单纯病毒疱疹性结膜炎各１例。 ３～１０ ｄ后在疼痛部位出现疱疹而确诊为带状疱疹，予阿昔洛韦抗病毒同时予镇痛、神经营养剂等治疗１０—２１ ｄ后均治愈， 但有４例遗留神经痛０．５～２年。结论老年人带状疱疹多表现为先疼痛后出疹，加之无特异性检查手段，早期极易误诊。 临床应加强对本病的认识，全面问诊及查体并综合分析，重视鉴别诊断，以减少误漏诊。 ［关键词］疱疹，带状；老年人；误诊；心绞痛；椎问盘移位；颈椎病；阑尾炎 ［中国图书资料分类号］ Ｒ７５２．１２ ［文献标志码］ Ｂ ［文章编号］ １００２—３４２９（２０１３）０１．００３１．０３ ［ＤＯＩ］ １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—３４２９．２０１３．Ｏ１．Ｏ１ １ 带状疱疹是由水痘一带状疱疹病毒感染所引起的 一尿病４例，高血压并冠心病４例。２例有慢性阑尾炎史。 种常见的急性疱疹性皮肤病…，其病毒具有嗜神经 １．２临床表现３２例均以疼痛为首发症状，疼痛的发 和皮肤特征 。带状疱疹发病率随年龄增大而增高， 病程较长、并发症及后遗症较多，临床常以先疼痛后出 生与情绪、活动变化无关。疼痛性质：烧灼样痛１２例， 刀割样、针刺样痛各ｌ０例，呈发作性。疼痛部位：胸痛 皮疹为主要特点，且可发生于多个部位，给早期诊断带 来困难，有文献报道本病初诊误诊率达１１．１１％ 。我 院２００９年７月一２０１１年７月共收治１２６例带状疱疹， ９例，腹痛７例，腰痛５例，头痛３例，眼痛、腿痛、耳痛、 牙痛各２例。１２例疼痛发生前有轻度发热（体温 ３７．５～３７．８℃）、乏力、周身不适。３２例在病程中后期 均出现皮疹，出疹时间：３～５ ｄ ２０例，６～７ ｄ ９例，＞１ 周３例；皮疹部位：左前胸９例，腹部８例，头面部６例， 腰部４例，大腿内侧３例，外耳道２例。 其中３２例误诊，误诊率２５．４％。３２例均为老年人且以 疼痛为首发表现。现结合临床资料分析报告如下。 １临床资料 １．１一般资料本组３２例，男２２例，女ｌ０例，年龄 １．３医技检查９例因左前胸痛行心电图检查，其中 ６０～９２岁，平均６８．４岁；病程１５～２４ ｄ，平均１３．５ ｄ。 ｓＴ—Ｔ异常改变６例，异常Ｑ波３例，完全性右束支传导 阻滞、室性早搏各１例。３例因腰痛行腰椎ｃＴ检查，均 显示椎问盘突出。２例因头痛行颈部ｘ线片，提示骨 质增生、椎问盘突出各１例，其中１例同时行头颅ＣＴ 合并基础疾病１９例，其中高血压６例，冠心病５例，糖 作者单位：３５（３００３福州，福建省消防总队医院内科 ・３２・ 临床误诊误治２０１３年１月第２６卷第１期Ｃｌｉｎｉｃａ１ Ｍ 检查未见异常。２例因腰痛、腹痛行腹部Ｂ超检查，提 示胆囊毛糙及增厚、左肾小结石各１例。１例因腹痛行 胃肠钡餐造影检查，提示胃黏膜粗糙紊乱。 １．４误漏诊及确诊情况３２例均误诊，误诊时间３～ ８ ｄ。误诊疾病及确诊情况如下：①误诊为冠心病９例： 因左前胸痛、胸闷伴心电图异常误诊为心绞痛６例，急 性心肌梗死３例，给予阿司匹林、辛伐他汀、酯类 药物治疗后疼痛不能缓解，３ ｄ后发现疼痛部位出现红 色丘疹，继呈群集性疱疹，经皮肤科会诊确诊为带状疱 疹。②误诊为腰椎问盘突出症３例：表现为腰痛，腰椎 出现索条状丘疹、疱疹而确诊。１例因右大腿外侧皮肤 麻木、疼痛误诊为股外侧皮神经炎，予营养神经治疗无 效，８ ｄ后下肢股外侧出现群集性疱疹而确诊。１例因 右眼痒痛伴内眦部球结膜充血、疱疹，误诊为单纯病毒 疱疹性结膜炎，予氧氟沙星滴眼、金霉素眼膏外用症状 无改善，４ ｄ后右眼眶、脸面部出现群集性疱疹而确诊。 １．５治疗与预后３２例确诊后均予阿昔洛韦抗病毒 治疗，剂量为０．２ ｇ每日５次１：３服或０．５ ｇ每日ｌ’次静 脉滴注，疗程７～１０ ｄ，同时予镇痛、神经营养剂等，严重 者加用干扰素、泼尼松治疗。局部用药包括阿昔洛韦 ＣＴ检查提示椎间盘突出，经牵引、理疗等治疗无效，４ ｄ 后疼痛一侧出现群集性丘疹、疱疹而确诊。③误诊为 外耳道疖肿２例：表现为耳痛并一侧耳廓、外耳道红 肿，给予局部热敷、口服抗菌药物治疗无效，３ ｄ后耳 廓、外耳道出现疱疹，经皮肤科会诊确诊为带状疱疹。 ④合并牙髓炎漏诊２例：表现为一侧牙痛、龋齿、牙齿 叩击痛而首诊于口腔科，按牙髓炎予抗感染药口服无 效，行开髓引流并继续抗感染，疼痛稍缓解。４ ｄ后于 一侧颊部、下颌、耳垂处出现群集性丘疹、疱疹，经皮肤 科会诊确诊带状疱疹。⑤误诊为肾结石肾绞痛２例： 以左侧腰痛首发，腹部Ｂ超检查均示左肾小结石，给予 阿托品等治疗后疼痛不能缓解，５ ｄ后疼痛部位出现群 集性丘疹、疱疹而确诊。⑥误诊为颈椎病２例：因头颈 部疼痛摄颈椎ｘ线片示骨质增生及椎间盘突出，经牵 引、理疗症状无明显缓解，１周后疼痛部位出现簇集性 疱疹而确诊。⑦误诊为急性阑尾炎２例：以急性右下 腹痛就诊，有慢性阑尾炎史，查体麦氏点有轻压痛，经 左氧氟沙星、甲硝唑静脉滴注治疗疼痛仍不能缓解，５ ｄ 后右下腹出现群集性疱疹而确诊。⑧误诊为慢性胃炎 ２例：因上腹痛行胃肠钡餐检查示胃黏膜粗糙紊乱，给 予奥美拉唑、枸橼酸铋钾等治疗无效，７ ｄ后左上腹疼 痛处出现群集性疱疹而确诊。⑨误诊为坐骨神经痛２ 例：右侧下肢疼痛，直腿抬高试验可疑阳性，予止痛对 症治疗无效，１周后右下肢外侧出现疱疹而确诊。⑩误 诊为其他疾病６例：１例因头痛、恶心伴指压眼球张力 增高误诊为青光眼，予乙酰唑胺利尿降压无效，６ ｄ后 疼痛侧眼眶周围出现群集性疱疹而确诊。１例原有高 血压病，表现为头痛，测血压１６２／９６ ｍｍＨｇ，考虑高血 压病所致头痛，血压控制正常后仍头痛，４ ｄ后左侧面 颊出现群集性疱疹而确诊。１例因一侧头痛行头颅ＣＴ 检查未见异常，误诊为偏头痛，予口服盐酸氯桂嗪及布 洛芬缓释片治疗无效，３ ｄ后右侧面颊、耳根处出现群 集性疱疹而确诊。１例因右上腹痛、胆囊区轻度压痛，Ｂ 超示胆囊壁增厚、毛糙，误诊为慢性胆囊炎急性发作， 予左氧氟沙星、消炎利胆片治疗无效，１周后右季肋部 软膏、六神丸糊剂、新癀片糊剂；眼部疱疹用阿昔洛韦 眼药水、眼药膏，注意避光；胸腹部皮疹配合理疗。治 疗４～７ ｄ新皮疹停止出现，５～１０ ｄ疱疹结痂，７～１６ ｄ 疼痛消失，１０～２１ ｄ均治愈，但有４例高龄患者遗留神 经痛０．５～２年。 ２讨论 ２．１临床特点 随着人口老龄化和免疫抑制剂使用， 带状疱疹发病率日益增多 ，有文献统计在全部带状 疱疹患者中老年人所占比例达５５％～６６％ 。本组患 者临床特点：①基础疾病多：本组伴基础疾病者占 ５９．４％，以心脑血管疾病为主；②以疼痛首发：疼痛早于 出疹，在疼痛后３～７ ｄ出现皮疹２９例（９０．６％），１周以 上才出现３例（９．４％），且疼痛明显、持续时问长，一般 止痛剂治疗无效。亦有文献报道疼痛１个月后才出现 皮疹 。 ，这可能与老年人抵抗力下降、体内水痘一带状 疱疹病毒特异抗体效价低等有关。③皮疹范围广：带 状疱疹好发部位依次为肋问神经、颈神经、三叉神经和 腰骶神经支配区域 。本组多数病例皮疹呈大片带状 分布，疱疹尚融合成片，易侵犯面部 。老年人带状疱 疹后遗神经痛时间长 ，有报道最长可达２０年 。带 状疱疹后遗神经痛为水痘一带状疱疹病毒侵犯感觉神 经，使神经节发生炎症或坏死所致，其发病与老年患者 的免疫功能低下有关 。本组９例（２８．１％）发生在头 面部，４例（１２．５％）后遗神经痛。 ２．２误诊原因分析 老年人带状疱疹多表现为先疼 痛后出疹，加之无特异性检查手段，故早期极易误诊， 分析本组误诊原因：①对带状疱疹早期表现多样性认 识不足：患者感染带状疱疹病毒后，３０％的感染者不发 病，病毒长期潜伏在脊神经后根或脑神经节的神经元 内，当宿主免疫功能受到干扰，神经节内病毒被激活、 复制、繁殖，引起神经炎，并经相应感觉神经传播到皮 肤黏膜而引起节段性疱疹。根据免疫情况不同，出现 不典型表现，因而易误诊 。②首诊于非皮肤科：由于 以神经痛为首发，患者常因局部疼痛而就诊于相应科 室，如头痛者常就诊于神经内科、五官科，易被误诊血 临床误诊误治２０１３年１月第２６卷第１期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３ ・３３・ 管神经性头痛、青光眼，当伴有血压升高时常误诊为高 献报道＞４０岁无腰痛者中３７％的ＣＴ和３３％的ＭＲＩ 血压。发生于颈部特别是４０岁以上、局部查体未发现 显示腰椎间盘突出，＞４０岁的尸检者中１／３存在腰椎 间盘突出 。因此，临床医生不应局限于一元化诊断 思维，对不典型病例应多元化思考，综合分析病情资 料，不仅仅满足于医技检查阳性结果。 皮疹的患者，门诊医生常考虑颈椎病，且这部分患者年 龄偏大，本来就有一定程度骨质退行性变，尤其有颈椎 病史者，更易先人为主导致误诊。殊不知颈椎病疼痛 局部不可剧烈，常放射至上臂甚至手指，表现为头晕、 总之，临床应对以疼痛首发的老年患者提高警惕， 动态观察病情，如疼痛发生后３～７ ｄ或更长时间，在疼 痛部位出现群集性疱疹，沿一侧神经走向发展，症状重 头痛，周围淋巴结不增大。腰背部疼痛者首诊骨科，亦 误诊为腰椎骨质增生。③被表面现象迷惑且过分依赖 医技检查：鉴别诊断时思路单一，先入为主，对病情缺 乏客观、综合分析。当患者以腹痛发病，常先行胃镜、 胃肠钡餐透视、Ｂ超检查，可发现浅表性胃炎或胆囊壁 毛糙等表现，未全面分析病情即根据医技检查结果作 出诊断，以致误诊。内脏疾病的疼痛发生慢而持续，定 位不准确，痛区边缘难以确定；而带状疱疹的疼痛剧烈 难忍，有紧束感或针刺火灼感，夜间加重，部位比较明 确。以胸痛首发者由于疼痛剧烈，交感神经兴奋，冠状 动脉张力增高，导致心肌耗氧量增加，可诱发心绞痛， 尤其有冠心病史者易误诊为冠心病心绞痛发作。带状 疱疹常沿单侧肋问神经分布，呈烧灼样或刀割样，阵发 性加剧，夜间为甚，用手轻触皮肤可出现剧烈疼痛；而 心绞痛常位于心前区或胸骨中上段，呈闷痛、紧束感或 压榨样，可向后背、左肩、左臂内侧、无名指放射，疼痛 时常伴有心慌、胸闷，休息后缓解，心电图多有ｓＴ—Ｔ动 态改变。④存在基础疾病误导诊断：老年人存在多种 慢性病，加上老年人感觉迟钝，难以确定疼痛在表皮还 是内脏，发病时与其他疾病并存，致诊断困难。 ２．３预防误诊措施①提高对本病的认识：临床医生 应拓宽知识面，熟悉老年人带状疱疹的发病特点，对于 突发于前胸、左肩背部，但无阳性体征及心电图改变的 神经痛，应想到带状疱疹可能 １３］，如有非特异性ｓＴ—Ｔ 改变应动态观察，不能单凭静息心电图异常即诊断为 急性心肌缺血，要重视胸痛发作时心电图改变 。对 单侧、病程较短、查体阴性的神经痛及各种检查均不能 解释的程度较重的疼痛，应想到本病可能 。②注意 疼痛性质和特点的鉴别：带状疱疹的疼痛多为跳痛性 刺痛，部位不固定，多伴有发热；而腰椎间盘突出症多 为放射性疼痛 。③辨别早期不典型症状：前驱症状 出现后病情发展，根据躯体一侧剧烈疼痛３～１０ ｄ后， 疼痛部位出现红色丘疹，很快又出现群集、融合性疱 疹，沿单侧神经呈带状分布的水疱，一般不超过中线等 表现，即可确诊为带状疱疹。详细询问病史，全面细致 查体，充分暴露疼痛部位，以免遗漏有重要诊断意义的 体征 。④合理分析医技检查结果：不能单纯以静息 心电图改变即确立诊断，而忽略不稳定型心绞痛发作 时心电图多有ｓＴ段、Ｔ波等心肌缺血的动态改变。文 而体征轻，即可确诊为带状疱疹。 ［参考文献］ ［１］李宁．老年带状疱疹２８例临床分析［Ｊ］．广州医药，２００８， ３９（６）：５２． ［２］ 罗云松，景行，宋强．带状疱疹伴神经痛综合治疗８０例分 析［Ｊ］．中国社区医师，２０１１，１３（２９）：１０６． ［３］王晓红．带状疱疹误诊原因分析［Ｊ］．中国医药科学，２０１１， １（２（］）：１４０． ［４］ 王岩红．中老年人带状疱疹的临床分析［Ｊ］．中国实用神 经疾病杂志，２００８，１ｌ（１１）：７５－７７． ［５］ 温宁笑，袁红梅．带状疱疹误诊为不稳定型心绞痛９例报 告［Ｊ］．医学院学报，２００９，１９（１１）：８９８—８９９． ［６］ 许衍慧，王颖，金海今．３例以疼痛为首发的带状疱疹误诊 分析［Ｊ］．中国实用医药，２００９，４（２６）：１６０—１６１． ［７］ 苏惠钢．龙血竭胶囊在带状疱疹局部冶疗及护理［Ｊ］．昆 明医学院学报，２０１ｌ，３２（９）：１４９—１５０． ［８］ 马丽那，冯明，宋强．老年带状疱疹误诊５例分析［Ｊ］．中国 误诊学杂志，２００９，９（４）：８７５． ［９］王新生．带状疱疹１０５例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００７， ７（２４）：５８０８—５８０９． ［１０］魏智钧，欧阳颀，，等．中西医结合序贯疗法治疗带状 疱疹疗效观察［Ｊ］．中国全科医学，２０１０，１３（８）：２７６３—２７６５． ［１１］宋文基，查旭山，胡文娟，等．中药联合围刺治疗老年带状 疱疹后遗神经痛的Ｉ缶『床观察［Ｊ］．广东医学，２０１１，３２（２４）： ３２７４．３２７５． ［１２］贺雷．带状疱疹误诊原因分析［Ｊ］．临床合理用药杂志， ２０１０，３（１７）：１４． ［１３］卢建军，邓东华，李维．老年人带状疱疹１２例误诊分析 ［Ｊ］．医药杂志，２０１１，２３（４）：３５． ［１４］孙先桃．带状疱疹误诊为不稳定型心绞痛５例分析［Ｊ］．中 国误诊学杂志，２００９，９（３４）：８４４２． ［１５］范团起，李卫红．带状疱疹３６４例神经系统表现分析［Ｊ］． 中国实用神经疾病杂志，２００６，９（２）：２８—３０． ［１６］李颜景，李春青，郑建东，等．腰腿痛为首发的带状疱疹一 例［Ｊ］．云南医药，２０１１，３２（５）：５６４． ［１７］华林芳．带状疱疹误诊４例分析［Ｊ］．医学理论与实践， ２０１１，２４（２３）：２８３１—２８３２． ［１８］郑龙，蔡安生，姚海军．腰椎间盘突出症误诊分析［Ｊ］．中国 医药导报，２０１１，８（２６）：１２７ １２８． （收稿时间：２０１２—０６—１２修回时间：２０１２－１１—１７）
