《临床医学概论》教案(课时备课)

课次 章节名称 授 课 方 式 第3次 时间 2008年03月10日 第三章 体格检查 理论课（√）；实践课（ ）；实习（ ） 教 学 时 数 2 【教学内容】视、触、叩、听、闻诊五种检查方法的内容。各种检教学目的和要求 查点的标准与临床意义。主要脏器的部位及基本检查方法。 【教学目标】掌握视、触、叩、听、闻诊五种检查方法的内容。熟悉各种检查点的标准与临床意义。了解主要脏器的部位及基本检查方法。 重点、难点 【教学重点】视、触、叩、听、闻诊五种检查方法的内容。 【教学难点】叩、听检查方法的内容。 主要教学方法和辅讲授配合使用多媒体幻灯，看录像等。 助手段 教 学 进 程 教学方法和教学内容、时间分配和板书设计 师生互动 第一部分 开始部分（5′） 讲授并借助多 复习上节课所讲内容，提问以巩固知识。导入新课。 媒体技术教学 第二部分 基本部分（80′） ，观看录像。 第一节 体格检查的基本检查方法 视诊 一、基本概念 视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊的适应范围很广， 大体可分成三个方面：一是全身状态的视诊，包括发育、营养、体型、意 识、表情、体位、姿势、步态等有无异常；二是局部视诊如皮肤、粘膜、 舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形的异常；三是特殊 部位的视诊，如鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜。 二、通过视诊对某些疾病的诊断可提供有用的信息。 1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、 皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。 2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指 溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。 3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干 向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚； 全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。 4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊

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断可提供一些可靠的线索。 5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。 触诊 一、浅触诊法 （一）浅触诊的方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。浅触诊适用于体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。 （二）腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要，通过浅触诊可了解腹部压痛，腹直肌紧张或痉挛强直的区域。触诊方法：将右手手指拼扰，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，轻柔地进行滑动触摸，每检查一个部位手应提起并离开腹壁，有序的检查整个腹部。正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。 二、深部触诊法 深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。 1、深部滑行触诊法：医生将并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块，作上下左右滑动触摸。该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。 2、双手触诊法：医生左手置于被检查脏器或包块后方，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，有助于右手触诊。用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。 3、深压触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。 4、冲击触诊法：又称浮沉触诊法。将并拢的3～4个手指取70～90°角，置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔肿大脏器浮沉的感觉。此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。 叩诊 一、叩诊方法 根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种，以间接叩诊法使用最广。 1、间接叩诊法：①检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩诊左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。②叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。③叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。④一个叩诊部位，每次只需连续叩击2～3下，不能连续不断，否则影响叩诊音的分辨。⑤叩击力量要均匀一致，便于判断叩诊音的变化与比

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叩诊音 被叩脏器的音响 正常出现的部位 病理情况见于 清 音 正常肺部 正常肺部 鼓 音 含有大量气体的空腔器胃泡、腹部 肺内有巨大空洞、 官 气胸、气腹 过清音 儿童的肺部 正常儿童的肺部 肺气肿（肺组织含 (可出现相对过清气量减少，弹性减 音) 弱） 浊 音 被少量含气组织覆盖的 心脏、肝脏的 肺炎 (肺组织含气 实质脏器 相对浊音区 量减少) 实 音 无肺组织覆盖的心脏或心或肝脏的 大量胸腔积液和肺 肝脏 绝对浊音区 实变 听诊 听诊是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中 尤为重要，常用以听取正常、病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。 听诊器分成三部分：耳件、体件及软管。体件有两型：钟型用来听低音调 的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；鼓型用来听取高调的声音， 如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。 使用听诊器进行听诊的方法称间接听诊法，此法应用很广。医生用耳廓贴 在被检查者的体表进行听诊称直接听诊法，该法听到的音响很弱，很少使 用，只在特殊情况或紧急情况时才使用。 嗅诊 嗅诊是用嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法，嗅诊往 往能提供具有重要意义的诊断线索。见表： 病人常见的异常气味与临床意义 痰液 脓液 呕 吐 物 大 便 呼 出 气 恶臭恶臭酸臭粪臭性腥臭酒烂苹果腥臭 异味 蒜味 氨味 味 味 味 味 臭味 味 味 味 味 肺脓消化不 有机糖尿病临床 肿 气性 幽门 肠梗良或胰醉尿毒肝性提问：体格检痢疾 磷 酮症中意义 及支坏疽 梗阻 阻 腺功能酒 症 昏迷 查基本方法有中毒 毒 扩 不足 几种？ 较。⑥叩击力量的轻重视不同的检查部位、病变性质、范围和位置深浅而定。轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。 2、直接叩诊法：检查者用右手中间的3指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。 二、叩诊音 被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，见表 叩 诊 音

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一、 全身状态检查 • 性别 • 正常人性征很明显，通过第二性征的检查即可判断。了解性别的意义在 于： • 性别与某些疾病的发生率有关； • 某些疾病对性征有影响； • 性染色体异常对性别和性征有影响。 • 年龄 年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。年龄大小一般通过问诊即可得知， 但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断。其 方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉状态、毛发的颜色和分布、面与 颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大致的判断。 • 生命征 生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。本章重点介绍体温的测量。 • 体温的测量方法 三种体温测量方法及正常值 口测法 腋测法 肛测法 提问：体温测表头涂润滑剂，插入 方 法 舌下含 5min 腋下夹紧 10min 量要注意哪些肛门 1/2表长，10min 事项？ 正常值 36.3~37.2℃ 36~37℃ 36.5~37.7℃ 可靠，不能用于 简便、安全，不易 可靠、安全，可用于 优缺点 婴幼儿及神志不 发生交叉感染 小儿及昏迷病人 清者 体温测量误差的常见原因 1、测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下； 2、采用腋测法时，未能将体温计夹紧； 3．检测局部存在有冷热物品或刺激。 • 发育与体型 （一）发育 发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 成人发育正常的指标包括：①头的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高 的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致； ④ 坐高等 于下肢的长度。 （二）体型 体型是身体各部发育的外观表现。成年人的体型可分为以下 3种。 1．瘦长型 2．矮胖型 3．均称型 • 营养状态 营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作为 鉴定和疾病程度的标准之一。 营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情 第二节 一般检查

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况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，其最 适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下 1/3。 营养状态的分级： 1．良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉 结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉 丰满。 2．不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲 粗糙无光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 3．中等：介于上述两者之间。 营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。 1．营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。当体重减轻至低于正 常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。 2．营养过度：体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过 标准体重的20%以上者称为肥胖。肥胖的最常见原因是热卡摄入过多，超 过消耗量，此外与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。根据 原因不同肥胖可分为外源性和内源性二种。 （1）外源性肥胖：为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体 各个部位无异常改变，有一定的遗传倾向。 （2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）所致向心性肥胖，以及甲状腺功能低下、肥胖性生殖 综合征等引起的肥胖。 • 意识状态 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障 碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏 迷。 • 语调与语态 语调是指言语过程中的音调。如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑， 脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。 语态是指言语过程的节奏。异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅， 快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。 • 面容与表情 由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。某些疾病尚可出现特征性 的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。 1．急性面容 2．慢性面容 3．贫血面容 4．肝病面容 5．肾病面容 6．甲状腺功能亢进面容 7．粘液性水肿面容 8．二尖瓣面容 9．肢端肥大面容 10．伤寒面容 11．苦笑面容

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12．满月面容 13．面具面容 • 体位 体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。 1．自主体位：身体活动自如，不受。 2．被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。 3．强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。 • 姿势 姿势是指举止的状态。 • 步态 步态是指走动时的姿态。当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。 • 皮肤 • 颜色 1．苍白 2．发红 3．发绀 皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。 4．黄染 皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可有巩膜黄染，但与黄疸的区别在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。 5．色素沉着 生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。 6．色素消失 临床上常见的色素脱失有白癍、白瘢及白化症。 湿度 观察皮肤有无出汗或干燥。夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。 弹性 皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松下后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。 皮疹 皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有以下几种。 1．斑疹 表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。 2．玫瑰疹 为一种鲜红色园形斑疹，直径2~3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。 3．丘疹 除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。 4．斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘。 5．荨麻疹 为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变

提问：皮肤黄染就是黄疸吗？ 6

态反应所致。 脱屑 注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。 皮下出血 皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。检查时，较少的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。 皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。 蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。 分布区域：上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。 检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。 产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。 水肿 皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿指局部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。 轻度：主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。 皮下结节 检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。 疤痕 瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。 毛发 检查时注意毛发的颜色、分布及多少等。 • 淋巴结 • 浅表淋巴结的分区及引流范围。见下表。 淋巴结分组 引流（收集）范围 耳前、耳后、乳突区及枕下淋巴结头皮 颌下淋巴结 口底、颊粘膜、齿龈等 颏下淋巴结 颏下三角区、唇和舌部

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颈深淋巴结上群 鼻咽部 颈下淋巴结上群 咽喉、气管、甲状腺等 锁骨上淋巴结（左侧） 食管、胃等 锁骨上淋巴结（右侧） 气管、胸膜、肺等 腋窝淋巴结 躯干上部、乳腺、胸壁等 腹股沟淋巴结 下肢、会阴等 • 浅表淋巴结的检查顺序 检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。其顺序为：耻耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。 • 浅表淋巴结的检查方法 浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。 • 查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。 • 颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。 •锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。 •腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约 45°，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。 •滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。 •腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。 • 浅表淋巴结的检查内容 发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。 • 浅表淋巴结肿大的临床意义 • 局性淋巴结肿大 • 非特异性淋巴结炎 • 淋巴结结核 • 恶性肿瘤淋巴结转移 • 全身性淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。 第三部分 结束部分（5′） 提出本节课需要掌握的内容和重点，布置思考题。 8

1、视、触、叩、听和嗅诊的基本概念。 讨论、练习2、一般检查包括哪些项目？ 和作业 1、《临床医学概论》，吕卓人主编，科学出版社，2001年6月第一版 主要参考资料 2、《诊断学》，陈文彬主编，人民卫生出版社，2004年，第六版 3、《内科学》，叶任高主编，人民卫生出版社，2004年5月第六版 4、《外科学》，吴在德主编，人民卫生出版社，2003年8月，第六版 5、《妇产科学》，乐杰主编，人民卫生出版社。2004年，第六版 课后自我总结分析 注：1、板书设计可在教学进程中直接用横线、浪线等标示出。2、教案按授课次数填写，每次授课均应填写一份。重复班授课可不另填写教案。

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