投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人姓名 患者姓名 患者年龄 投诉时间 联系电话 地 址 投诉内容 记 录 人： 记录时间： 投诉人签字确认： 与患者关系 患者性别 住院/门诊号 被投诉科室/人员 邮政编码 调查核实情况： 记录： 年 月 日 医院领导阅示： 处理结果： 记录： 年 月 日 科室反馈整改记录： 记录： 年 月 日 备注（追踪落实）： 记录： 年 月 日 审核人
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