人民医院急诊科留观病历
床号：观4 门（急）诊号：
姓名： 性别：男 年龄：36 岁 婚姻： 已婚 职业：职员 籍贯：陕西省 住址： 联系人及关系： 联系电话： 费别： 自费 入观时间：2017年 05 月30日 10 时 55 分 主诉：双下肢无力12小时 现病史：12小时前出现双下肢无力，无心慌、气短，无胸闷、胸痛，无腹痛、呕吐、腹泻，无头晕，为进一步诊治，随来诊 既往史：既往有甲亢病史 过敏史：否认药物过敏史 体 格 检 查 T：36.3℃ ，P：90 次/分 ，R： 20 次/分 ，BP：131/86mmhg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力正常。 辅助检查： 心电图：大致正常 初步诊断： 低钾血症？ 处理意见：留观 医师签名： 主治医师： 2017年05月30日 第 页
留 观 病 程 记 录
姓名： 性别：男 年龄： 36 岁 门（急）诊号：
2017.05.30 患者自觉双下肢无力较前缓解，无胸闷、心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕，精神可、食纳可，小便正常，未解大便。查体：血压：120/80mmHg，呼吸：20次/分，脉搏：85次/分，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。患者症状较前明显缓解，继续给予补钾对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。继观。
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人民医院急诊科 留观患者出观小结
姓名： 性别：男 年龄： 36 岁 门（急）诊号： 入观时间： 2017 年 03 月 30 日10 时 55 分 出观时间： 2017 年 03 月 30 日 17时 00 分 入观诊断：低钾血症？ 出观诊断：低钾血症？ 诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）： 患者以双下肢无力12小时入院，无心慌、气短，无头晕，无恶心、呕吐。查体：P：90次/分，R：20次/分，BP：131/86mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力正常。行心电图未见明显异常。电解质示：K 3.53mmol/L。给予补钾对症支持治疗。患者无明显双下肢乏力，无呕吐、腹泻，无心慌、气短，无头晕。查体：血压：120/80mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢肌力正常。患者要求留院，告知患者病情，建议继续留观，患者签字拒绝。
出观医嘱： 嘱患者继续口服药物、复查电解质；并建议明日血常规、电解质、肝功、甲功七项，甲状腺超声，在外院继续静滴药物治疗，严密观察病情变化，不适随诊。
医师签字： 第 页
留观医嘱单
姓名： 性别：男 年龄： 36 岁 门（急）诊号： 医师 执行 日期 时间 医 嘱 内 容 签字 时间 30/5 11:00 测血压 2次/日 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 11:00 11:00 11:00 11:00 11:00 11:00 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 13:10 13:10 13:10 13:10 13:10 13:10 测随即血糖 血常规 电解质 床旁心电图 转化糖电解质注射液 250ml/ 用法： 静滴 1次/日 5%葡萄糖注射液 250ml/ 维生素C注射液 3.0g/ 氯化钾注射液 5ml/ 用法： 静滴 1次/日 请内分泌科会诊 护士 签字 5%葡萄糖注射液 500ml/ 硫酸镁注射液 5.0g/ 氯化钾注射液 15ml/ 用法： 静滴 1次/日 氯化钾注射液 20ml 稀释后口 服 3次/日（餐后） 氯化钾缓释片 1.0g 口服 3次/日（餐后） 第 页
留观医嘱单
姓名： 赵剑 性别：男 年龄：18岁 床号：观1 门（急）诊号：1526080
日期 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 30/5 时间 09:20 09:20 09:20 09:20 09:20 09:20 09:20 09:20 09:20 16:45 医 嘱 内 容 5%葡萄糖注射液 500ml/ 维生素c注射液 3.0g/ 维生素B6注射液 0.2g/ 氯化钾注射液 10ml/ 用法： 静滴 1次/日 0.9％氯化钠注射液 100ml/ 注射用泮托拉唑 60mg/ 用法： 静滴 1次/日 医师 签字 执行 时间 护士 签字 第 页
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