心房颤动射频消融术的护理及常见并发症的处理
目的：介绍经导管射频消融治疗心房颤动的围手术期护理要点及并发症的处理。方法：取23例经导管射频消融治疗心房颤动患者的临床资料和围手术期护理进行分析。结果：23例患者均治愈出院。结论：导管射频消融是治疗心房颤动的重要手段，围手术期以及并发症的观察和护理是治疗成功的重要保障。
标签： 房颤； 射频消融术； 护理
心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，可使脑卒中风险增加5～7倍，病死率增加1.5～2.0倍[1]。房颤药物治疗效果十分有限，抗心律失常药物不能根治房颤。射频消融术是近10余年发展起来治疗房颤的方法，在围手术期护理及并发症的观察等方面有一定特点。本科对23例房颤患者行射频消融术，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2011年10月-2012年6月收治23例房颤患者，其中男10例，女13例；年龄51～75岁，平均61岁；阵发性房颤20例，持续性房颤3例。该23例房颤患者均曾服用1～3种抗心律失常药物，控制疗效不佳。
1.2 方法 患者平卧于DSA手术台，碘伏消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺左锁骨下静脉，置入冠状窦电极，2次穿刺右股静脉，分别置入8.5FSWARTZ鞘及房间隔穿刺针，2次穿刺房间隔，以100 U/kg肝素化，行左右侧肺静脉造影，分别送入LASSO电极及蓝把冷盐水灌注大头，连接CARTO3，建立左房模型及肺静脉定口，随后冷盐水灌注大头以20 ml/min流速、30 W功率在两侧肺静脉造口外环形消融至肺静脉电位完全隔离。术中有1例合并房扑，根据其机制行三尖瓣峡部线性消融。术毕房颤或房扑不能再被诱发，透视下心影搏动正常，结束手术，拔除导管及鞘管。
2 结果
本组23例患者，其中1例术后出现伤口渗血；1例术后出现心房扑动，23例患者均治愈出院。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 完善检查 包括血常规，出、凝血时间，肝肾功能，电解质；胸部X线，心电图，动态心电图，心脏超声心动图，食管超声检查心房内有无血栓形成。
3.1.2 药物准备 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，以免术中因药物作用诱发不出心律失常而影响术后判断。服用华法林抗凝者，术前3～4 d应停用。
3.1.3 心理护理 由于患者不了解手术过程及担心手术成功率，常感到紧张、恐惧。因此，术前应向患者介绍手术全过程，并可介绍之前房颤射频消融成功的病友，让他们之间交流，病友间沟通成效显著 。
3.1.4 患者准备 因术后下肢需制动，术前指导患者练习卧位使用便盆排便排尿。患者术前1 d晚上保证充分睡眠，必要时服用舒乐安定。手术日晨给予22 G静脉留置针穿刺，建立静脉通道。
3.2 术后护理 （1）术后患者入住CCU，给予心电监护。（2）术侧肢动12 h，定时观察伤口敷料有无渗血、血肿及双足的足背动脉及肢体温度变化。（3）术后常规应用抗凝药和抗血小板聚集药，注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、
皮肤淤斑、黑便、血尿等，定期监测国际标准化比率（INR），使其维持在2.0～3.0之间。
3.3 并发症护理
3.3.1 心包填塞 心包填塞是最重要、最危险的并发症之一，发生率约为0.17%[2]。多发生于放置冠状窦电极、房间隔穿刺及左心房内放电次数较多时，由于局部结构异常或导管操作不当导致冠状窦静脉撕裂，左心房或左心耳穿孔造成心包填塞，术后4 h内也是发生心包填塞的危险期。常表现为突发胸闷、气促、出冷汗、血压下降、心率增快、颈静脉怒张、烦躁不安，听诊心音遥远，X线检查显示心影增大，搏动消失，心影内可见与心影隔开的半环状透亮带。处理：（1）立即配合医生行心包穿刺术，先抽出心包内血液以紧急解除症状，随后需继续留置引流管，以判断有无继发出血。（2）出血量多且持续出血时，做好输血准备，并积极与胸外科联系，必要时行外科开胸破口修补术。（3））停用抗凝药和抗血小板药，并准备鱼精蛋白锌以对抗肝素。
3.3.2 心房-食管瘘 心房-食管瘘是极少见而且预后极差的并发症，有研究[3]显示，心房-食管瘘的发生率为0.005%，死亡率高达50%。是由于消融放电损伤过重和消融部位不当，对心房造成过度损伤穿透心房和位于左心房后壁的食管所致。常表现为心包炎、高热、惊厥、脑栓塞等症状，可伴有大量呕血，血压进行性下降甚至休克。处理：（1）密切观察生命体征，注意患者进食后有无胸骨后疼痛，必要时可有抑酸剂和黏膜保护剂。（2）高度怀疑心房-食管瘘时，应避免经食管超声和食管镜检查。（3）尽可能早期诊断，可采用食管内临时放置支架封堵瘘口，也可行外科手术。
3.3.3 肺静脉狭窄 肺静脉狭窄其发生率与高功率放电和在肺静脉深部消融有关。常表现为呼困难、咳嗽、紫绀、胸痛、咯血、反复肺内感染和与肺动脉高压相关的临床表现。处理：（1）目前尚无理想的治疗措施，故重点在于预防：术中严格控制消融能量及温度（消融能量3个月发生的ATA，药物治疗多无效，主张再次行射频消融治疗。本组1例患者术后第2日出现心房扑动，予维拉帕米静脉注射后转为窦性心律，至出院未再复发。
总之，射频消融为房颤的治疗开拓了一个新的领域，具有微创、住院时间短、效果好等优点，包括重复消融在内成功率均高达90%以上[5]。由于该项手术较其他快速性心律失常的导管消融治疗复杂，所以不仅要求手术医生具有丰富的临床经验和操作技术，同时也要求护理人员具有较高的综合素质，熟练掌握术前、术中、术后的观察重点，以确保患者安全。
参考文献
[1] 岳花兰，李晓璐，汤日波.心房颤动导管消融的临床研究与推广应用[J].首都医科大学学报，2011，32（1）：5-7.
[2] 沈蕴之.射频消融治疗房颤并发心包填塞1例抢救与护理[J].上海护理杂志，2009，9（1）：83.
[3] Pappone C，Oral H，Santinelli V.Atrioesophageal fistula as a complica-tion of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation[J].C-irculation，2004，109（1）：2724.
[4] 应志强，徐耕.心房颤动射频导管消融的并发症及其防治[J].国际心血管杂志，2008，35（5）：309.
[5] Ouyangf，Bansch D，Ernst S，et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins：new insights from the double-Lasso te- chnique in
paroxysmal atrial fibrillation[J].Circulation，2004，110（1）：2090-2096.
