新一届委员会委员候选人预备人选登记表
姓 名 民 族 入 党 时 间 学 历 学 位 职 称 性 别 籍 贯 参加工作 时 间 出生年月 （ 岁） 出生地 健康状况 熟悉何种专业 技术及有何特长 毕业院校系及专业 现 任 职 务 （人选的德、能、勤、绩、廉） 现 实 表 现 基层（党总支）意见 （公章） 年 月 日
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