宫腔填塞在产后出血中的应用
赵晓敏 山东大学附属省立医院妇产科
王谢桐 山东大学附属省立医院妇产科主任医师，教授，硕士生导师
产后出血是孕产妇死亡的主要原因, 早期诊断和及时恰当的处理是抢救成功的关键。在抢救生命的同时如何保留子宫将关系到产妇将来的生育功能和生活质量。当子宫出血时, 尽管有子宫收缩药物、按摩压迫子宫、B-Lynch缝合和血管结扎或栓塞, 这些方法优缺点并存, 仅用这些方法并不总是奏效而需要子宫切除, 而且有些方法需要开腹手术进行。宫腔填塞纱布是一种治疗产后出血的传统方法,但因较好宫缩药物的问世及感染或隐性出血等问题而逐渐被临床所放弃。近年来, 随着高效抗生素、超声监测和一些新填塞材料的应用, 宫腔填塞技术又被临床所采用。其主要指征是宫缩乏力, 但同样也适用于前置胎盘或胎盘粘连所引起的出血。而且这种方法操作简单易学, 在我们的临床实践和文献报道中均取得了较好的效果。
一、宫腔填塞压迫止血的准备和作用机制
子宫填塞有时可以避免手术操作, 在因子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连所导致的产后出血时, 填塞可以控制出血。即使在凝血功能障碍的病例中也为下一步改善凝血机制而提供时间。但应排除因生殖道裂伤或胎盘残留因素导致的产后出血。在其他方法治疗产后出血无效时, 可考虑宫腔填塞。手术应在麻醉师及其他医护人员协助下进行, 可采用轻度麻醉或镇痛, 备足血液和凝血因子并建立良好静脉通路, 严密监测产妇生命体征及尿量, 精确估计出血量, 有条件者超声检查宫腔内情况及时发现填塞后可能的隐匿性出血。产妇取膀胱截石位, 留置导尿。应在麻醉状态下检查有无产道裂伤及胎盘残留, 清理宫腔血凝块, 按摩子宫促其收缩, 然后进行宫腔填塞。宫缩剂和止血药应同时作为辅助治疗。
宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满, 使宫腔内压力高于动脉压。在没有裂伤的情况下, 由于宫腔内填塞压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少。填塞物压迫子宫内膜表面静脉, 减少了渗血, 同样起到静脉出血减少或止血的作用。胎盘剥离后, 大量的动静脉开放, 胎盘剥离面大量出血, 通过宫腔填塞暂时止血, 等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过填塞宫腔使宫腔扩张, 刺激子宫肌层, 反射性的引起子宫收缩, 起到止血作用。
二、宫腔填塞的方法
宫腔填塞主要有两类方法, 填塞球囊或填塞纱布。可供填塞的球囊有专为宫腔填塞而设计的, 能更好的适应宫腔形状, 如Bakri紧急填塞球囊导管; 原用于其他部位止血的球囊, 但并不十分适合宫腔形状, 如森-布管、Rusch泌尿外科静压球囊导管; 利用产房现有条件的自制球囊, 如手套或避孕套。宫腔填塞纱布是一种传统的方法, 其缺点是不易填紧, 且因纱布吸血而发生隐匿性出血。
(一)Bakri紧急填塞球囊导管Bakri球囊导管是由Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置, 硅胶球囊可用于压迫宫壁止血, 导管前端有开口可监测宫腔内出血。能够在其他保守治疗措施失败的情况下发挥作用, Bakri球囊导管也很容易取放。
放置方法: 经阴放置时, 先插尿管以监测尿量。用超声或阴道检查大致估计宫腔的容量, 确定宫腔内没有胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤, 在超声引导下, 将导管的球囊部分插入子宫, 确保整个球囊通过了宫颈内口, 但应避免过度用力, 注入无菌生理盐水250～300mL, 不能用空气或二氧化碳, 也不能过度充盈球囊。适当牵拉球囊以保证与组织的接触, 球囊的末端固定于大腿内侧或加500g以内的重物。为确保正确的放置位置和最佳的填塞力量, 同时可以在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷。剖宫产时也应首先确定宫腔内无胎盘残留、动脉出血或裂伤, 从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔, 末端放入宫颈, 通过阴道牵拉末端使球囊底部压迫于宫颈内口, 常规关闭子宫切口, 注意不要刺破球囊。在未放置前插尿管以搜集和检测尿量。末端固定,阴道内填塞纱布卷。如果导管排水孔处出血减少, 则为治疗有效。
(二)森-布管、Rusch泌尿外科静压球囊导管和Foley导尿管 森-布管最早是用来治疗食道静脉曲张破裂出血的装置, 有三个腔和胃、食道两个囊, 其内可注入500多毫升的水, 由Condous和他的同事首先提出用来作为产后出血的试验性治疗。有多篇文献报道用此方法治疗产后出血均取得成功。Seror用此方法治疗17例产后出血的患者,有效率达88%。使用方法: 在B超引导下将食道压迫止血用的森布管通过宫颈置入宫腔, 注入温盐水, 使球囊扩张, 直至腹部可以触及被球囊充斥的宫体,并且在宫颈管可以看到球囊为止。然后轻轻牵拉森-布二管的导管确认球囊在宫腔固定不移位。观察出血,如果仅见少量血自宫颈管或导管排水孔流出,则为有效。Rusch球囊导管是有2个腔的Foley管, 也可以用来治疗产后出血,其容量大于500mL,置入方法同森-布管,可用60mL的膀胱冲洗器从排水孔注入温盐水。这是一项很简单的技术, 容易学习和掌握,尤其适用于手剥胎盘后。意大利罗马的天主教大学做的一项研究中对13例产后出血的患者(其中剖宫产10例,经阴分娩3例)用此种方法止血,12例获得成功。13例患者中10例是因为胎盘附着部位出血,2例子宫收缩乏力并胎盘附着部位出血,1例子宫收缩乏力并宫颈裂伤。
曾有报道用Foley导尿管治疗产后出血成功的病例,用一个24号的Foley导管,其上端置入宫腔并注入60～80mL生理盐水(最多可注入150mL), 必要时可以再置入一个Foley导管, 直至出血停止。这种方法简单、价廉，缺点是: 产后宫腔的容积过大, 尤其是足月产, 一个Foley管不能完全填塞宫腔起到止血的作用, 而且球囊容易脱出宫腔; 宫腔内大量出血可能发生在球囊的上端, 除非它能填满整个宫腔, 否则即使用了多个Foley导尿管也不能保证填满整个宫腔。
(三)避孕套导管和宫腔自制水囊避孕套导管这种创新性的方法来源于孟加拉国,是用无菌橡胶导管插入避孕套做成球囊装置来填塞宫腔。将无菌导管插入避孕套内,避孕套口处用线扎紧。将避孕套置入宫腔,根据需要经导管向套内注生理盐水250～500mL,当出血停止时,将导管末端折起并扎紧。阴道内填塞纱布卷,根据阴道出血量判断是否有效,用此方法治疗产后出血23例均取得成功。
自制水囊是采用乳胶手套一只,用丝线结扎5个手指,反转后放置16号橡胶导尿管1条, 丝线结扎手套口以不漏水为宜, 另取一缝制好无菌纱垫(厚4层,面积18cm×18cm),将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定,纱垫包裹手套外部,不影响手套膨胀为准。将制备水囊送入宫腔底部,视宫腔大小注入无
菌生理盐水150～300mL,尿管尾端结扎。纱布表面喷洒凝血酶2000U+生理盐水20mL后填塞效果更好。
(四)宫腔纱条填塞术Hsu等报道9例产后出血的患者( 其中5例剖宫产,2例经阴分娩,2例人工流产术后),应用宫腔纱条填塞术,8例成功止血。
1.经宫腔纱条填塞法术者左手固定子宫底部, 右手或用卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条沿子宫腔底部自左向右折回逐步紧紧填满宫腔的上半部,将最尾端沿宫颈放入阴道内。若系子宫下段出血,也应先填塞宫腔,然后再用足够的纱条填充子宫下段,纱条需为完整的一根或中间打结以便于完整取出, 缝合子宫切口时可在中间打结,注意勿将纱条缝入。
2.经阴道填塞法术者用一手在腹部固定宫底,用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始由内而外填塞,应警惕内松外紧,宫腔内出血而无阴道流血的假象,严密观察生命体征。在缺乏输血和手术条件时, 此方法不失为良好的应急措施。
需要注意的是,纱布填塞必须将宫腔填紧,而且填塞速度要快;纱布有很强的吸血作用,当我们意识到继续出血的时候为时已晚;因为纱布条的吸血作用,不易立即判断治疗是否有效; 难以判断宫腔是否填紧,尤其是纱布吸血后影响填塞效果;有裂伤和感染的危险;纱布取出时较困难。故此方法不是理想的选择。尽管如此,在没有球囊或导管的情况下,此方法也是一种选择。我们可以选择合适的抗生素把感染的危险降低到最低。
三、宫腔填塞成功后的处理
所有患者要严密观察生命体征和液体出入量,观测宫底高度和阴道出血情况,必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素12～24h,促进子宫收缩;预防性应用广谱抗生素。8～48h取出宫腔填塞物,抽出前做好输血准备,先肌肉注射缩宫素、麦角新碱或前列腺素等宫缩剂。慢慢放出球
囊内液体后再取出球囊,纱布条也应慢慢取出,以减少再次出血的危险。
试题：
1.简述宫腔填塞压迫止血的作用机制。
2.如何正确放置Bakri紧急球囊导管？
3.简述宫腔纱条填塞术的操作注意事项。
