中学学生健康信息监测表

一、基本信息

学生姓名：_______ 年级：______ 班级：_____ 家长姓名：______ 家长联系电话：___________ 家庭住址：_____________________________________

二、每日健康状况监测记录 日期 2021/月/当日所在日 地 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 14天内是否接触过入境、中高风险地区人员；是否去过中高风险地区 当日体温 有（地区） 父母及密接人是否居有（就诊医院/员是无 无 否健家隔离 核酸检测结果） 康 本人是否有发烧、 咳嗽、乏力等症状 是否进行新冠疫苗接种 有（一剂、二剂） 无 14天内是否有聚集性活动 有（活动事项、地点） 无 8月25日 8月26日 8月27 日 8月28日 8月29日

我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。 承诺人：______________ 监护人：_______________

温馨提示：此表输出后手动填写，开学报到凭此表进校，请将此表交给所在班级班主任，各班收齐后统一交学校保健室。

XX省XX市XX中学

2021年8月16日