医院危急值报告制度

（一）“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值也称为紧急值或警告值

（二）建立健全临床“危急值”报告制度，规范并落实危急值报告与处置流程。医院定期组织工作人员开展危急值报告制度培训，培训内容包括危急值数值及临床意义危急值报告流程、危急值处置流程和危急值登记、病历书写要求，做到全员知晓。

（三）根据国家或行业标准、规范、指南建立各检查项目检验指标的危急值目录特殊病种危急值可由各临床科室根据病种特点、专病临床指南或专家共识循证证据支持确定。必要时可结合本院临床诊疗需要、医疗安全管理需求提出，但不得低于国家和行业规范及临床指南要求。危急值报告阈值设定方法如下:

1.依据国家或行业标准、指南，没有标准、指南时以全国性现状调查为基础，明确各指标危急值报告阈值，建立危急值数据库。

2.必要时，根据年龄、种族、性别等人口统计学特征，设置指标不同亚组危急值报告阈值。

3.根据危急值实际发生数据及临床救治效果周期性评估危急值阈值，必要时启动危急值阈值修订程序。

（四）医院危急值主管部门应按照医院危急值目录制修订程序组

织《临床危急值手册》编制。当科室有增补或修订指标危急值需求时应填写《临床危急值项目申报表》按程序逐级上报，经专家论证后，报请医院批准。《临床危急值手册》每年组织制修订，经专家论证，依程序报批后下发全院执行。

（五）各检查科室或部门全体工作人员应熟练掌握各种纳入危急值管理项目的“危急值”范围及其临床意义。检查结果出现“危急值”时，在确认仪器设备正常经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

（六）“危急值”报告程序

1.当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2.临床科室接到“危急值”报告，确认无误后应紧急通知主管医师值班医师或科主任，临床医师须立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3.临床医师如认为“危急值”报告结果与患者的临床病情不相符时，应重新留取标本复检。如复检结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复检”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

（七）“危急值”报告科室为所有检查科室所有患者检查项目“危急值”均应报告，管理的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等科室的急危重症患者。

（八）门诊患者检查结果出现危急值时，由门诊接诊医师或门诊部值班人员复述电话危急值报告内容，确认无误后，按照“谁接收，谁记录，谁通知”的原则，在《危急值接收登记本》上准确、规范、完整记录危急值报告内容并协助联系患者，并告知。

（九）危急值管理部门应严格检查危急值制度落实情况，及时发现和解决问题。临床、医技、检验科室每季度应对危急值报告、处置情况进行检查、总结和持续改进。危急值报告、处置和整改执行情况列入医疗质量与安全管理考核内容，与绩效考评挂钩，落实奖惩措施。

（十）医院可建立自动识别、预警和报告的危急值信息化管理系统。