附件五：
县2016年免费孕前优生健康检查工作考核评估表
被考核乡镇（街道)： 乡镇（街道）领导签字： 得分：
现场调查内容服务机构取得《计划生育机构执业许可证》和服务《医疗机构执业许可证》。机构科室设置：包括健康教育室（人口学校）、咨询要求室、妇科检查室、男性检查室、检验室、B超室、档案室，要求设置规范、布局合理。服务配备合格的男女孕前优生健康检查医师、合格的人员临床实验室专业技术人员以及健康教育和咨询指要求导人员。健康教育室：需配备挂图、模型、电脑、投影仪、音像设备。咨询室：需配备桌椅、挂图、图片、模型、宣传资料、常用避孕药具。女性检查室：需配备诊查桌椅、听诊器、血压计、体重计、一般检查床（多功能妇科检查床）、器械桌、妇科检查器械、手套、臀垫、屏风、洗手池、污物桶、消毒物品、棉签、试管、单头冷光灯。男性检查室：需配备诊查桌椅、听诊器、血压计、体重计、一般检查床（男科检查床）、器械桌、手套、屏风、洗手池、污物桶、消毒物品。检验室：参照《贵州省人口和计划生育领导小组关于全面推进免费孕前优生健康检查工作的指导意见》（黔人领发[2012]2号）配备基本设备。超声检查室：需配备数字化B型超声诊断仪、B超工作站、检查床。分值0.5评分细则服务机构两证齐全记满分，缺少一证不记分。科室设置每少一个科室或设置不规范、布局不合理的扣0.1分。根据开展的服务内容配备相应临床医师（至少含1名男性检查医师）和1名以上专（兼）职检验人员，无具体的分工文件扣0.5分；每少1人扣0.25分，扣完为止。每缺一样扣0.1分。每缺一样扣0.1分。实际得分扣分及原因说明1(一）组织开展免费孕前优生健康检查工，实现农村、城镇计划怀孕夫妇免费孕前优生健康检查服务项目全覆 盖10.51服务设备要求2每缺少一样扣0.125分，扣完为止。1每缺少一样扣0.1分。需配备三分类血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、双目电光显微镜、加样、小型离心机、真空采血管、血液运输箱、医用冰箱、电脑。达到标准记满分，每缺少一样扣0.1分。达到标准记满分，每缺少一样扣0.1分。1.50.5现场调查内容加强孕前优生项目监测和质量控制，服务价格公示。分值评分细则加大早孕、妊娠结局随访，随访率达90%以上各得0.5分，每率低5个百分点各扣0.25分（分别计算），服务价格公示计1分。抽查10份《家庭档案》，填写每缺一项或漏一项扣0.025分，累计扣分不超过1分；孕优化验登记本记录规范计0.5分，以人次计算，规范率在90—100%记0.5分，低于90%不记分；告知书在7个工作日传达给对象并记录规范记0.5分，否则不记分。抽查10份《家庭档案》，在七个工作日完成基础信息录入记0.5分，每低5个百分点扣0.2分，扣完为止；县化验结果报出后，在七个工作日完成信息录入计0.5分，每低5个百分点扣0.2分，扣完为止；信息录入准确率在95%以上记0.5分，每低5个百分点扣0.25分，扣完为止。查看《孕前优生健康教育活动登记本》、《孕前优生健康检查登记本》、《高风险人群评估及咨询指导记录本》、《孕前优生健康检查转诊登记本》、《早孕随访登记本》、《妊娠结局随访登记本》等原始工作记录本，规范得1分，基本规范得0.5分。无原始工作记录不得分。截止检查时间止（以录入系统数计算），完成县下达任务数的85%记3分，每低1个百分点扣0.25分，不够在总分中扣。查看乡、村有无固定优生宣传标语或图文并茂的宣传画0.5分（分别计算）未开展工作的全扣；有培训教材、签到册、试卷及活动照片记1分，每缺一项扣0.25分实际得分扣分及原因说明1.5 （二）组织开展免费孕前优生健康检查，实现农村、城镇计划怀孕夫妇免费孕前优生健康检查服务项目全覆盖孕前优生健康检查服务记录文书填写规范，告知录规范传达及时。服务质推进孕前优生健康检查信息化，提高孕前优生数量据质量，数据录入及时率达90%以上，准确率达要95%以上。求22服务工作流程是否规范1任务目标人群覆盖率达85%以上（计算时以完成县下完成达任务数的85%）要求（三）宣传倡导普及情况组织开展优生宣传开展优生健康教育知识培训，有教材、签到册、考试试倡导工作卷及现场活动照片等。30.51合 计20 调查组长（签名）： 资料员（签名）： 调查员（签名）： 2016年 月 日
