大 通 湖 仁 爱 康 复 医 院
入 院 病 历
姓名：方华贵 性别：男 年龄：76 科室：内科 床号：54床 住院号：1253
姓名：方华贵 职业：不详
性别：男 婚姻：已婚
年龄：76岁 籍贯：湖南省
民族：汉 住址：湖南省南县大通湖区
联系电话： 电子邮件：无
入院时间：2017.01.18 12:20 记录时间：2017.01.18 15:20
病史陈述者：患者本人 入院方式：步行入院
主诉：“ 反复头晕、头痛3年、加重6天”。
现病史：患者方华贵，男，76岁，因“反复头晕、头痛3年、加重6天”入院。患者自诉3年前无明显诱因下出现头晕、头痛，后在当地医院诊所就诊、发现血压高，服用降血压药物，未按规律服用，血压控制不佳，6天前患者上述症状加重，无恶心、呕吐，平常咳嗽、咳痰，今为求诊，特来我院，门诊以“多发腔隙性脑梗塞”收住入院。患者本次
发病以来，精神欠佳，食欲可，大小便正常，睡眠正常。
既往史：既往有“高血压病”病史，否认“糖尿病、伤寒”等病史。否认外伤、输血史，否认食物、预防接种史具体不详。
个人史 ：长期居住于洞庭湖湖区，与疫水接触。
婚姻生育史：适龄婚育
家族史:否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T:36.4oC P：78次/分 R:21次/分 BP:132/78mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹或出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜未见充血及水肿，双侧瞳孔等大同圆，约3mm，对光反应灵敏，口唇无发绀，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，副鼻窦无压痛，口腔无异味，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无异常肿块，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无压痛，未扪及肿大或结节；胸廓正常，无压痛及叩击痛，双肺呼吸
运动正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动。心率78次/分，律齐，心脏无扩大，各瓣膜听诊区未闻及
杂音，腹部平坦，未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝及脾脏肋下未触及肿大，无压痛。腹部叩诊呈鼔音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常，约4-5次/分，无振水音及血管杂音。生殖器及肛门未检，脊柱及四肢无畸形。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：
1、多发腔隙性脑梗塞
2、高血压 2级 很高危组
3、慢性支起管炎
医师签名：
