阳泉市特种设备作业人员复审申请表
姓名 通信地址 文化程度 身份证号 申请复审 作业种类 证书编号 性 别 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目代号 首次领证日期 照 片 是否委托办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 工作简历 安全教育和培训情况 单位联系人 联系电话 按照相关特种设备法律法规及安全技术规范有关要求，经查申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，在证件有效期内符合不用人单位 间断作业要求和安全、节能教育培训要求，且无违章操作或者管理等不 意见（注） 良记录，未造成过事故，同意复审申请。 （公章） 年 月 日 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 《特种设备作业人员证》复印件（包括聘用记录一页，单位盖章） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 近期白底2寸照片2张 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 体检证明（体检表原件） □ 此表一式两份 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期： 复审材料 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，没有违章作业等不良记录的证明由领证时（指首次复审）或上次复审以来的用人单位出具，。
