发电厂水力机械工作票
单位 编号
1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
共 人。 3.工作地点和工作内容：
4. 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5. 注意事项（安全措施）： 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 6. 补充安全措施（工作许可人填写）：
7. 确认本工作票1至6项。
工作负责人签名 工作许可人签名 许可工作时间： 年 月 日 时 分 8.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班人员签名：
9. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
10. 工作票终结： 全部工作于
年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名
年 月 日 时 分 工作许可人签名
年 月 日 时 分
11. 备注：
