维普资讯 http://www.cqvip.com ２２７６ 重庆医学２００７年１１月第３６卷第２２期 ・经验交流・ ３例股青肿型下肢深静脉血栓的综合治疗分析 张 宇，孙士锦，姚元章，张 敏，刘朝普，李英才，王 韬，，熊坤林，张连阳△ （第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆４０００４２） 摘要：目的探讨综合应用下腔静脉滤器置入、手术取栓、胫后静脉溶栓治疗股青肿型下肢深静脉血栓的途径及疗效。方 法 ３例股青肿型下肢深静脉血栓患者均经６４排螺旋ＣＴ明确诊断，在下腔静脉滤器置入成功后行手术静脉取栓并经胫后静脉 埋置导管，术后辅以尿激酶进行溶栓。结果 所有患者均无肺栓塞发生，下肢闭塞血管均成功再通，临床症状消失，下肢周径恢 复正常，治疗成功率ｉ００ 。结论综合介入、手术、溶栓治疗股青肿型下肢深静脉血栓不仅成功率高，而且安全可靠。 关键词：股青肿；深静脉血栓；介入；取栓；溶栓 中图分类号：Ｒ５４３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８３４８（２００７）２２—２２７６—０２ 股青肿（ｐｈｌｅｇｍａｓｉａ ｃｅｒｕｌｅａ ｄｏｌｅｎｓ）发病广泛而迅速，是下 想，完全展开。其中１例下腔静脉受累达腰２椎体平面，为预 肢深静脉血栓形成最严重的类型，致残率高¨１］。本科２００６年 防血栓堵塞肾静脉开口，影响肾功能，经调整后，也于肾静脉开 １月￣２００７年５月，共收治股青肿患者３例，均采用下腔静脉 口下方成功置入。 滤器置入、手术取栓、胫后静脉溶栓综合治疗，取得了良好的效 取栓术中均由髂静脉、股静脉、胫后静脉内取出大量呈条 果，现报道如下。 状、松软的血栓，术毕由静脉远端向近心端注入肝素盐水示下 １临床资料 肢静脉已基本通畅。 １．１一般资料本组３例，男２例，女１例，年龄３５～４８岁， 全部３例均成功保住肢体，肿胀消退、疼痛消失，皮温恢复 平均４ｌ。２岁，病变部位均为左侧。１例为家族性易栓症，１例 正常，下肢周径与健侧相比＜ｌｃｍ。其中２例临床症状完全消 为外伤性骨盆骨折，１例为车祸伤致多发伤。平均就诊时间＜ 失，１例久站后小腿有一定程度肿胀，平卧后消失。 ７ｄ。３例均有广泛性下肢肿胀、疼痛，皮肤张力高，皮肤温度降 整个治疗过程中未发生与介入、手术、溶栓有关的严重并 低，下肢发绀，足背动脉减弱。 发症，术后１个月复查滤器位置未见变化，下肢静脉通畅。术 １．２血管重建３例均经６４排螺旋ｃＴ血管重建明确诊断， 后每月随访，未见再次血栓的发生，凝血５项均在控制范围内。 均显示为左侧髂一股静脉长段血管闭塞，其中１例向上延伸至 ３讨 论 下腔静脉，显示为下腔静脉长段充盈缺损，高达腰２椎体平面。 股青肿又称蓝色静脉炎，是指广泛性下肢静脉血栓形成， １．３下腔静脉滤器置入术 本组３例下腔静脉滤器置入术均 同时伴有动脉痉挛而致下肢血液循环障碍的临床症候群，全身 在ＤＳＡ室Ｘ线导向下进行操作，局麻后经右侧股静脉穿刺插 反应重，易出现休克和下肢坏死 剖。 入导引钢丝，造影确认下腔静脉受累情况及肾静脉开口位置， 临床上诊断股青肿，除根据典型症状和体征（下肢肿胀、疼 然后在肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器。 痛，皮肤青紫，皮温下降，表浅静脉怒张，足背、胫后动脉搏动减 １．４手术取栓 成功置入下腔静脉滤器后即转入手术室行手 弱或消失等）外，还需影像检查明确诊断 ］。临床血管疾病影 术取栓。在腹股沟韧带下扪及股动脉搏动，在其内侧１．５ｃｍ 像检查主要包括：彩色多普勒超声、放射性核素显像、数字血管 处纵形切开，显露大隐静脉，上下切开卵圆窝，分别确认股静 造影（ＤＳＡ）等。彩色多普勒超声检查具有显像和测量等多种 脉、股深静脉、大隐静脉并上阻断带，肝素化后在大隐静脉汇入 功能，而且安全、无创、价格便宜，但无法提供直观、全面、立体 点上方横行切开股静脉。除去由股静脉膨出的血栓，阻断股静 的病变信息，可靠性不足；放射性核素显像在血管检查中的准 脉远端行髂股静脉近端取栓，向近心端缓慢插入Ｆｏｇａｒｔｙ（５～ 确率较低；数字血管造影是诊断血管病变的金标准，图像清晰， ８Ｆ）导管，在球囊完全通过左髂动脉与髂总动脉交叉部位后， 提供的数据量全面，但为有创检查，对操作者的要求较高。６４ 注入生理盐水膨胀球囊，回抽取栓，重复３次至不再有血栓取 排螺旋ＣＴ允许同时采集６４层数据，各向同性扫描使检查时 出。同法逆行经股静脉向远端取栓。 间大大缩短，除根据静脉腔内的充盈缺损来判断深静脉血栓形 髂股静脉取栓后，于内髁上方扪及胫后动脉搏动，纵形逐 成外，还可进行三维血管重建，准确显示受累深静脉的严重程 层切开后，分离胫后静脉，同法以Ｆｏｇａｒｔｙ导管由胫后静脉向 度、侧支循环情况、部位及范围，能迅速、无创地对股青肿进行 近端顺行取栓，取栓后埋置溶栓导管，将５Ｏ万ｕ尿激酶溶入 早期诊断 ，引。作者认为下肢深静脉血栓形成，特别是怀疑股 ５０ｍｌ生理盐水中快速推入。 青肿时，６４排螺旋ＣＴ血管重建应列为首选检查，为及时制订 １．５溶栓治疗 手术后经胫后静脉导管滴入尿激酶２５～５Ｏ 治疗方案争取时间。 万ｕ／ｄ进行溶栓治疗，同时皮下注射低分子肝素２．５万ｕ，每 文献报道，美国发生下肢深静脉血栓形成患者中约有 天２次。６４排螺旋ＣＴ血管重建示下肢静脉血流通畅后持续 ３Ｏ 并发肺梗死，其中约８ 最终死亡＿６］。我国对致死性肺梗 应用华法林６个月～１年。 死报道远不及国外，可能与缺乏特异性检测手段及我国尸检率 ２结 果 低下有关。下腔静脉滤器是近年来预防肺梗死的性进 ３例均一次性成功置入下腔静脉滤器，滤器放置位置理 展＿７］，其主要适应证包括：（１）突发下肢深静脉血栓者；（２）反 通讯作者 维普资讯 http://www.cqvip.com 重庆医学２００７年１１月第３６卷第２２期 复出现由下肢深静脉血栓引起的肺动脉栓塞；（３）大面积的下 ２２７７ ｅｍｂｏｌｉｓｍ（ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌ— ｉｓｍ）ｉｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ ＮＩＣＥ 肢深静脉血栓，在使用抗凝剂和溶栓剂的同时，应安放滤器； （４）恶性肿瘤常需预防性植人下腔静脉滤器［８］。但是，虽然预 ｇｕｉｄａｎｃｅ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００７，３３４（７６０２）：１０５３． ［４］Ｃｈｕｎｇ ＪＷ，Ｙｏｏｎ ＣＪ，Ｊｕｎｇ ＳＩ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｉｌｉｏｆｅｍｏｒａｌ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ ａｎａｔｏｍｉｃ 防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高，但对于对手术取栓前 是否需要为预防肺梗死而使用下腔静脉滤器，目前尚有争 议例。作者认为，股青肿型下肢深静脉血栓病情危重，累及范 围广泛，包括下肢深浅静脉、髂静脉、下腔静脉，手术并不能取 尽血栓，血栓与血管壁无粘连，易于脱落，术后并发肺梗死的可 能性大，而且随着下腔静脉滤器设计及安置方法的改进，安置 术变得更为安全和有效，误放、移位、穿孔、动静脉瘘等并发症 ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ ｂｙ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｖｅｎｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｅ Ｉｎｔｅｒｖ Ｒａｄｉｏｌ，２００４，１５（３）：２４９． Ｅ５］钱根年，陈自谦，李天然，等．１６层螺旋ＣＴ静脉成像技 术在下肢深静脉血栓性病变的应用价值［Ｊ］．中国临床医 学影像杂志，２００６，１７（７）：４０４． 日益减少。因此，对于股青肿型下肢深静脉血栓形成，手术取 栓前预防性下腔静脉滤器置人是必要的。 传统治疗股青肿型急性下肢深静脉血栓形成首选手术取 栓，但导管介人溶栓技术的进展动摇了手术取栓的决定性地 位，因此，目前对于股青肿是首选手术取栓或药物溶栓还存在 争论 。手术取栓可以迅速解除深静脉阻塞，恢复深静脉通 畅，避免静脉瓣膜遭受血栓机化的破坏，维持下肢深静脉的正 常功能 ，但是股青肿时广泛性下肢静脉血栓形成，动脉强烈 痉挛，取栓不彻底，且取栓手术有可能促成肺梗死，术后血栓的 再发率高 ；近年来临床导管介人溶栓的疗效并不如预想中 满意，溶解髂股静脉中成块状的血栓成功率低，且溶栓治疗存 在出血等严重并发症，治疗期长［１ 。 本组３例均为左侧髂一股静脉长段血管闭塞，其中１例已 累及下腔静脉，单纯经手术或溶栓治疗不可能取得满意的疗 效，且有栓子脱落造成肺栓塞的危险 ，作者采取了综合下腔 静脉滤器置人、手术取栓、术后经胫后静脉溶栓治疗股青肿型 下肢深静脉血栓形成，术后结果显示闭塞静脉均成功再通，主 要临床症状消失，无介人、手术、溶栓有关的严重并发症发生， 取得了较好的疗效。分析其可能原因：（１）下腔静脉滤器置人 保证了手术取栓和术后溶栓安全性，避免肺梗死的发生；（２） 股青肿型下肢深静脉血栓形成后，已经形成的血栓难以再血管 化复通，手术取栓可以迅速解除压迫，解除深静脉阻塞，恢复深 静脉通畅，避免静脉瓣膜遭受血栓机化的进一步破坏，维持下 肢深静脉的正常功能；（３）术后经胫后静脉置管进行溶栓治 疗，溶解残留血栓，弥补了手术取栓不完全的缺陷，降低术后再 栓塞的发生率，溶栓治疗时间也较单纯溶栓时间大大缩短；（４） 本组３例患者均于发病７ｄ内来院治疗，治疗时机及时，疗效优 异应该也与此有关 。 ４小 结 合理综合运用下腔静脉滤器置人、手术取栓、术后经胫后 静脉溶栓治疗股青肿型下肢深静脉血栓形成不仅成功率高，而 且安全可靠。其确切的疗效仍有待进一步的病例积累和观察。 参考文献 ［１］Ｄａｙａｌ Ｒ，Ｂｅｒｎｈｅｉｍ Ｊ，Ｃｌａｉｒ ＤＧ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ ｐｅｒｃｕｔａ— ｎｅｏｕｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｖａｓｅ Ｓｕｒｇ，２００５，１９（２）：２３５． ［２］Ｓｑｕｉｚｚａｔｏ Ａ，Ｒｏｍｕａｌｄｉ Ｅ，Ｐｉａｎｔａｎｉｄａ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ ａｎｄ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ａ ｐｉｌｏｔ ｃｒｏｓｓ—ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，２００７，９７（５）： ８０３． ［３］Ｈｉｌｌ Ｊ，Ｔｒｅａｓｕｒｅ Ｔ．Ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏ一 ｒ６］Ｐｒａｎｄｏｎｉ Ｐ，Ｎｏｖｅｎｔａ Ｆ，Ｇｈｉｒａｒｄｕｚｚｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｏｒ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ ｉｎ １，６２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｌｃａ，２００７，９２（２）： １９９． ［７］Ｐｒｏｔａｃｋ ＣＤ，Ｂａｋｋｅｎ ＡＭ，Ｐａｔｅｌ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｏｕｔ— ｃｏｍｅｓ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｆｏｒ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍ－ ｉｔｙ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｆｉｌｔｅｒ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｅ Ｓｕｒｇ，２００７，４５（５）： ９９２． ｒ８］Ｃａｓｅｌｌａ ＩＢ，Ｐｒｅｓｔｉ Ｃ，Ａｕｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｌａｔｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃａｔｈｅ— ｔｅｒ－ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｔｉｓｓｕｅ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｆｉ— ｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｉｌｉｏｆｅｍｏｒａｌ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃｓ，２００７，６２（１）：３１． ［９］Ｋａｉ Ｒ，Ｉｍａｍｕｒａ Ｈ，Ｋｕｍａｚａｋｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｉｎｆｅｒｉ— ｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｆｉｌｔｅｒ ｆｏｒ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｐｕｌ— ｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ［Ｊ］．Ｈｃａｒｔ Ｖｅｓｓｅｌｓ，２００６，２１（４）：２２１． ［１Ｏ］蒲庆华，赵渝，任为，等．经胭静脉插管定向溶栓治疗下 肢深静脉血栓形成的临床研究［Ｊ］．中华普通外科杂志， ２００６，２１（２）：８７． ［１１］Ｄｅａｎ ＳＭ，Ｔｙｔｌｅ ＴＬ．Ａｃｕｔｅ ｒｉｇｈｔ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｉｌｉｏｆｅｍ－ ｏｒａｌ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ａｎ ａｎｏｍａｌｏｕｓ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｖａｓｅ Ｍｅｄ， ２００６，１１（３）：１６５． ［１２］Ｓｔｅｆａｎｉｄｉｓ Ｄ，Ｐａｔｏｎ ＢＬ，Ｊａｃｏｂｓ ＤＧ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｉｎ ｔｅｒｖａｌ ｆｏｒ ｒｅｔｒｉｅｖａｌ ｏｆ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｆｉｌｔｅｒｓ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｍａｙ ｍａｘｉｍｉｚｅ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ａｇａｉｎｓｔ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００６，１９２（６）：７８９． ［１３］Ｋｉｍ ＨＳ，Ｐａｔｒａ Ａ，Ｐａｘｔｏｎ ＢＥ，ｅｔ ａ１．Ａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ ｐｅｒｃｕｔａ— ｎｅｏｕｓ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｏｗｅｒ－ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｅｃｏｎｏｍｉｃ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｅ Ｉｎｔｅｒｖ Ｒａｄｉｏｌ，２００６，１７（７）：１０９９． ［１４］赵堂海，于永山，解远峰，等．急性下肢深静脉血栓形成 的介人治疗［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００６，２１（２）：１４８． ［１ ５］Ｇｉｏｒｄａｎｏ Ｐ，Ｗｅｂｅｒ Ｋ，Ｄａｖｉｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｎａ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，２００６，２４ （５）：６４Ｏ． （收稿日期：２００７—０７—０６）
