布托啡诺静脉泵注复合硬膜外吗啡在剖宫产术后镇痛中的应用
目的：观察布托啡诺静脉泵注复合硬膜外吗啡在剖宫产术后镇痛的临床效果。方法：选择足月妊娠择期行剖宫产的90例产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为布托啡诺静脉泵注复合硬膜外吗啡在剖宫产术后镇痛组（B组）和硬膜外吗啡镇痛组（M组），每组45例。采用腰-硬联合麻醉，麻醉平面控制在T6水平。B组产妇于手术结束时予吗啡2 mg硬膜外腔推注，后布托啡诺0.5 mg于莫菲氏管处静脉滴注，拔去硬膜外导管，接静脉镇痛泵行自控镇痛（PCIA），镇痛泵配方为0.9%氯化钠注射液100 ml+布托啡诺8 mg。M组产妇于手术结束时予吗啡2 mg硬膜外腔推注后，接硬膜外镇痛泵行自控镇痛（PCEA），镇痛泵配方为0.9%氯化钠注射液100 ml+吗啡6 mg。镇痛泵泵注速度为2 ml/h，自控剂量为2 ml，锁定时间为15 min。观察记录两组术后4、12、24、36、48 h的VAS评分、PCA次数及不良反应发生情况。结果：两组VAS评分及PCA次数比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组的不良反应情况为皮肤瘙痒2例，恶心呕吐5例，眩晕1例，不良反应发生率为17.8%。M组为皮肤瘙痒6例，恶心呕吐11例，眩晕0例，不良反应发生率为37.8%。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：布托啡诺静脉泵注复合硬膜外吗啡2 mg用于剖宫产术后自控镇痛效果满意，不良反应少。
标签： 布托啡诺； 静脉泵注； 吗啡； 剖宫产； 自控镇痛 中图分类号 R714.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2012）29-0043-02
硬膜外腔吗啡自控镇痛法（PCEA）是剖宫产术后常用的镇痛方法，临床多采用单次法+持续泵注法，即硬膜外腔吗啡2 mg单次推注，加6 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 ml中持续泵注，因其镇痛效果好、经济、方便等优点而广泛应用，但硬膜外腔吗啡镇痛常出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。产妇由于产褥期出汗多，导致背部敷贴粘贴不牢固、导管脱落、背部留管不适等的发生率较高。布托啡诺静脉泵注自控镇痛（PCIA）由于没有背部留管的不适及导管脱落的顾虑，产妇的舒适度较高。但单用布托啡诺静脉镇痛，剂量偏小常出现镇痛不全的情况，剂量较大，如大于240 μg/h，嗜睡眩晕的发生率较高。笔者以负荷剂量加合适剂量的布托啡诺静脉泵注复合硬膜外吗啡单次法在剖宫产术后行自控镇痛，取得较满意的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料
选择足月妊娠择期行剖宫产的90例产妇，年龄23～38岁，体重52～86 kg，身高148～176 cm，既往无腰背痛病史，无嗜酒吸毒史，无精神异常史，无椎管麻醉禁忌，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为布托啡诺静脉泵注复合硬膜外吗啡单次注射镇痛组（B组）和硬膜外吗啡镇痛组（M组），每组45例。两组产妇年龄、体重、身高、孕周、麻醉手术操作完成时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉与镇痛法
所有产妇术前禁食8 h，入室后开放上肢静脉输注乳酸钠林格氏液，常规监测ECG、SpO2、HR、BP，取左侧卧位，L2～3间隙穿刺行腰-硬联合麻醉。药物使用0.75%盐酸罗哌卡因（耐乐品），腰麻用脑脊液稀释成0.5%浓度，控制麻
醉平面达T6水平。所有产妇麻醉穿刺顺利，麻醉效果满意，术程无特殊。B组产妇于手术结束时予硬膜外腔吗啡2 mg推注，拔去硬膜外导管，后于莫菲氏管处静脉滴注酒石酸布托啡诺0.5mg（商品名诺扬），后接静脉镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA），镇痛泵配方为0.9%氯化钠注射液100 ml+布托啡诺8 mg。M组产妇硬膜外腔推注吗啡2 mg后接硬膜外镇痛泵行硬膜外自控镇痛（PCEA），镇痛泵配方为0.9%氯化钠注射液100 ml+咖啡6 mg。两组镇痛泵均使用江苏瑞京科技发展有限公司生产的一次性输注泵，输注泵持续背景剂量输注2 ml/h，自控剂量2 ml/次，自控镇痛锁定间隔时间为15 min。
1.3 观察指标
观察记录两组产妇术后4、12、24、36、48 h的镇痛评分、PCA次数和不良反应发生情况。镇痛评分采用视觉模拟评分（VAS）：0为无痛，10分为最痛，VAS5分为镇痛差。所有麻醉操作及药物配制均由同一医师完成。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用两样本t检验，计数资料行 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术结束后硬膜外腔均無追加局麻药，两组局麻药用量比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组产妇术后VAS评分和PCA次数比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。两组产妇不良反应发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
3 讨论
手术作为一种创伤性治疗方法，在给患者治愈疾病的同时带来术后疼痛等问题。疼痛不仅造成精神与躯体的双重创伤，引起循环、呼吸、代谢、内分泌等功能失调，直接影响患者康复，部分患者还因害怕术后疼痛而对手术治疗产生恐惧、焦虑心理，甚至造成病情延误。术后疼痛程度常因人而异，且影响的因素很多，如年龄、性别、个性、患者对术后疼痛的认识、医务人员的影响、周围环境的影响、文化程度的影响、手术种类、切口大小、部位的影响，致使患者术后疼痛的程度不一致[1]。术后镇痛越来越受到人们的重视，特别是对于剖宫产产妇，舒适完善的术后镇痛可明显减轻术后及二次手术的应激。
硬膜外吗啡自控镇痛（PCEA）是剖宫产术后常用的镇痛方法，因其镇痛效果好、经济、方便而被广泛应用。但其不良反应，如皮肤瘙痒、恶心呕吐等影响了它的临床应用。剖宫产术后吗啡硬膜外镇痛恶心、呕吐的发生率达17%～60%，瘙痒发生率达20%～93%，恶心、呕吐的发生率较高可能与μ受体兴奋，减慢胃肠排空，增加胃窦和十二指肠平滑肌紧张度，及兴奋催吐化学感受器的阿片受体有关[2]，瘙痒的发生与吗啡的组胺释放有关。产妇术后背部留置导管不适及顾虑导管脱落等也影响术后镇痛的满意度。硬膜外腔感染等并发症虽较罕见，但一旦发生后果严重[3]。硬膜外注射吗啡引起的呼吸抑制也并非少见，但其发生率文献报告差异很大，约为0.02%～0.90%。硬膜外单次注射吗啡发生的呼吸抑制，其发生时间不定，有时可能在夜间，如未及时发现和处理，甚至可造成呼吸和心跳停止而危及生命。故用药后必须特别注意观察由此引起的中枢性呼吸抑制[4]。
布托啡诺是吗啡喃的衍生物，是阿片受体激动拮抗剂，主要激动κ受体，对μ受体有激动-拮抗作用。该药在体内无阿片μ受体激动药时，主要表现为剂量依赖性和有封顶效应的κ受体镇痛作用，在已使用μ受体激动药的患者则发挥拮
抗μ受体的作用，减轻或消除因激动μ受体引起的呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐等不良反应[5]。硬膜外腔推注吗啡后予布托啡诺静脉自控镇痛，可部分拮抗吗啡的μ受体作用，从而减少其呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒的不良反应[6]。本研究B组产妇皮肤瘙痒、恶心呕吐发生少可验证这一点。布托啡诺在镇痛达到一定程度后，随着剂量的增加，其镇痛效果并不增强，而嗜睡、眩晕的发生率可随之增加。本研究采用先给予负荷剂量后再予PCIA，可较快达到有效血药浓度，符合疼痛前镇痛原则，剂量适当，效果好，不良反应发生少。
综上所述，笔者认为布托啡诺负荷剂量0.5 mg静脉滴注+160 μg/h静脉泵注复合硬膜外腔吗啡2 mg单次推注行剖宫产术后自控镇痛效果好，不良反应少，产妇满意度高，不失为一种较好的术后镇痛方法。
参考文献
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