申请人：______________
(以上写明申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
本院在审理/执行……(写明当事人及案由)一案中，_______________于_____________年__________月__________日申请……(写明被申请人的诉讼地位和姓名)回避。理由是：_________________……(概述申请回避的理由)。
本院院长/审判委员会/本案审判长认为，……(写明准许或者驳回回避申请的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条规定，决定如下：_________________
(准许回避申请的，写明：_________________)准许_______________提出的回避申请。
(驳回回避申请的，写明：_________________)驳回_______________提出的回避申请。
如不服本决定，可以在接到决定书时向本院申请复议一次。
此致
__________人民
_____年_____月_____日
