__________市劳动和社会保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份证号：______________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____(身体部位)烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。特此报告(注：_________________上班时间为______________________—_________________;_________________—_________________)
报告人：_________________
_____年_____月_____日
