皇甫派出所 存根 号
兹有我前皇甫村（单位）居民、夫妇，于 年月日出生第胎孩，姓名性别（ ）民族生育证编号日期 年 月日 ，出生医学编(来自: 在点网)号，入户户别户号户主姓名与户主关系，请凭此证给予办理入户手续。
经办人
此证有效期 前皇甫村村民委员会（加盖公章）
年月 日
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