病历管理制度讨论稿

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.由病案室配备专（兼）职人员，负责全院病案（住院、急诊留观病历）的收集、整理和保管工作。在架住院病历保管和管理由病区负责，终末住院病案的保存和管理由病案室负责。

3.医院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。门（急）诊病历由患方负责保管。

4.对病案采用国际疾病分类I与手术操作分类行分类编码，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

5.医生应按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

6.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后3个工作日内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

7.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

8.除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一律不予外借和借阅、复印病历。公、检、法、医保、卫生行政单位经办人员需持介绍信及经办人身份证或警官证等有效证明，经病案室核准，可以复印或摘录相关内容。

9.发生医疗争议后，医务处和质控办人员应当在病人或者代理人在场并复印全部病历资料的情况下封存病历，封存病历由医患关系办公室保管。病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

10.在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，送至指定地点；终末病案因复印、复制等，由病案室指定专门人员负责。

11.转科病人病历由转出科和收科双方当面交接清楚后，病历资料的收集、完善、修正诊断、质控由接收科负责。

12.本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

13.住院病历保存__年，涉及患者个人隐私的内容应予以保密。