__________-_____(性别,出生______年____月____日)与__________-_____(性别,出生______年____月____日)于_____年_____月_____日在_____省_____市(或县)登记结婚,_____年_____月_____日在_____省_____市(或县)经__________部门登记(或调解、判决)离婚。(__________-_____于_____年_____月因何原因在何地死亡),__________-_____至_____年_____月_____日未再登记结婚。
__________单位盖章
_____年_____月_____日
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