申请人(债权人):_________________住所地:_________________法定代表人:_________________
被申请人(债务人):_________________住所地:_________________法定代表人:_________________
申请事项: 申请__________公司破产
事实与理由:
此致
__________区人民
申请人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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