申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________
仲裁请求
1、
2、
事实与理由
(证据和证据来源，证人姓名和住址)
此致
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
年月日
附：_________________1。副本份;
2、物证件
3、书证件
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