存根20xx第 号
兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号
码 ， ，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。
特此证明。
（本证明一式两联，此联为单位联）
单位（盖章）：
年 月 日
（骑缝章）
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